CIN2-CIN3宮頸電環(huán)錐切術(shù)(LEEP)后病變殘留-復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo).pdf

1、研究背景:
　　 宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變。對(duì)普通人群中的CIN2-CIN3女性，2006年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)公布的《宮頸上皮內(nèi)瘤變或原位腺癌的處理》指南推薦使用切除手術(shù)或者破壞治療，不主張初始治療使用全子宮切除術(shù)。宮頸電環(huán)錐切術(shù)(Cervical loop electrosurgical coniza

2、tion，LEEP)作為診斷及治療CIN2-CIN3的有效手段已被廣泛應(yīng)用。錐切手術(shù)可治愈大部分宮頸上皮內(nèi)瘤變，但術(shù)后仍有部分女性發(fā)生病變殘留/復(fù)發(fā)，由于手術(shù)者及手術(shù)方式的差異，術(shù)后殘留復(fù)發(fā)率差異較大，不同文獻(xiàn)報(bào)道范圍波動(dòng)于4.2％-51.8％[1-4]。雖然CIN2-CIN3女性行錐切后浸潤(rùn)癌發(fā)生率有所降低，但其宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生率仍高于普通人群，因此這些女性被視為高危人群。LEEP手術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生普遍關(guān)注

3、的問(wèn)題。
　　 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)術(shù)后隨訪中出現(xiàn)的殘留/復(fù)發(fā)病例進(jìn)行了一系列相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，其范圍覆蓋了臨床流行病學(xué)、細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)等[1-3，5-7]。這些研究對(duì)臨床評(píng)估及管理接受宮頸錐切術(shù)治療的女性有重要的指導(dǎo)意義，但研究結(jié)果存在分歧。
　　 本研究的目的在于通過(guò)回顧性分析LEEP治療患者的人口學(xué)因素及術(shù)后臨床病理學(xué)因素，評(píng)估與CIN2-CIN3患者LEEP治療后病變殘留/復(fù)發(fā)相關(guān)的因素，并探索病變殘留/復(fù)發(fā)的有效

4、預(yù)測(cè)指標(biāo)。
　　 研究方法:
　　 一、研究對(duì)象
　　 從2002年1月至2009年12月在廣東省人民醫(yī)院婦科行LEEP手術(shù)，組織病理學(xué)診斷為CIN2及以上，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，并在LEEP手術(shù)后進(jìn)行至少一次TCT或者組織病理學(xué)隨訪的患者納入本研究。有以下情況者予以排除:1)術(shù)后1年內(nèi)因?qū)m頸以外病因行全子宮切除術(shù)者;2）術(shù)后病理提示浸潤(rùn)癌行進(jìn)一步治療者。將術(shù)后半年內(nèi)細(xì)胞學(xué)異常且有組織學(xué)證實(shí)的CIN1-CIN3病

5、變定義為殘留;術(shù)后半年內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查陰性，半年后經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的CIN1-CIN3病變定義為復(fù)發(fā)。
　　 共1018名女性接受了LEEP手術(shù)，其中129名診斷為CIN1、濕疣及息肉，9例腺上皮病變，經(jīng)組織病理診斷證實(shí)存在CIN2及以上病變的患者共880人，其中103名患者術(shù)后失訪，21名患者因?qū)m頸外因素在LEEP術(shù)后1年內(nèi)行全子宮切除術(shù)，19例診斷為浸潤(rùn)癌行進(jìn)一步治療，其余738名患者納入本研究。共38例患者發(fā)生病變殘留，5例復(fù)發(fā)。

6、
　　 研究因素及賦值:
　　 1.患者年齡:≤40歲組(0)、＞40歲組(1);
　　 2.孕次:＜5次組(0)、≥5次組(1);
　　 3.產(chǎn)次:＜2次組(0)、≥2次組(1);
　　 4.術(shù)前HPV-DNA負(fù)荷:≤100pg/ml組(0)、100-1000pg/ml組(1)、＞1000pg/ml組(2);
　　 5.術(shù)前病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2)

7、;
　　 6.術(shù)后病理
　　 1)宮頸陰道部病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2);
　　 2)宮頸管病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2);
　　 7.病變累及象限:0組(0)、1象限組(1)、2-3象限組(2)、4象限組(3)，其中，“0組”為術(shù)前病理≥CIN2，但術(shù)后宮頸陰道部及宮頸管病理均＜CIN2的患者;
　　 8.病變是否累腺:未受累

8、組(0)、受累組(1);
　　 9.宮頸陰道部?jī)?nèi)外切緣狀態(tài):陰性組(0)、陽(yáng)性組(1);
　　 10.宮頸管切緣狀態(tài):陰性組(0)、陽(yáng)性組(1)。
　　 二、LEEP手術(shù)
　　 LEEP手術(shù)在廣東省人民醫(yī)院婦科手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前由術(shù)者再次進(jìn)行陰道鏡評(píng)估。術(shù)中消毒陰道及宮頸后，用復(fù)方碘溶液涂于宮頸表面，碘不著色區(qū)為病變區(qū)域。根據(jù)病灶大小，使用適宜的電環(huán)以50W功率切除宮頸陰道部病變區(qū)域，命名為“宮頸陰道部分”

9、;再以50W功率及較小電環(huán)切除頸管組織，命名為“宮頸管部分”;最后以30W功率電極在創(chuàng)面電凝止血，必要時(shí)縫扎止血。切除的標(biāo)本盡量完整。切下組織大頭針標(biāo)記定位后分別裝入標(biāo)本袋并標(biāo)明切除部位，使用10％中性福爾馬林固定后送常規(guī)病理檢查。
　　 三、手術(shù)標(biāo)本送檢后處理
　　 LEEP標(biāo)本送檢后，病理科將其按照“宮頸陰道部分”、“宮頸管部分”分別取材，將組織以所標(biāo)記的點(diǎn)數(shù)為參照，平均分為12份，按順時(shí)針?lè)较蚍謩e命名為“1點(diǎn)”至“

10、12點(diǎn)”。標(biāo)本制片并HE染色后由病理科副主任醫(yī)師以上專家仔細(xì)閱片并診斷。
　　 四、LEEP手術(shù)后隨訪
　　 隨訪內(nèi)容包括TCT、HR-HPV檢查、陰道鏡檢查及活檢。第一次LEEP手術(shù)后，患者在2周后回院進(jìn)行術(shù)后檢查，了解創(chuàng)面愈合情況，在術(shù)后第3-6個(gè)月進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后6-12個(gè)月進(jìn)行HPV-DNA檢查，結(jié)果正常者此后分別在術(shù)后第12，18及24個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每年隨訪一次。TCT檢查結(jié)果異常的患者建議進(jìn)行如下

11、處理:a.細(xì)胞學(xué)提示ASCUS者，建議進(jìn)行HR-HPV檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性者(≥1pg/ml)行陰道鏡檢查，陰性者可按照第1點(diǎn)的安排進(jìn)行隨訪;也可選擇直接行陰道鏡檢查。若陰道鏡檢查不滿意，可以在6-12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)。B.細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL者，建議在第6-12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，也可選擇直接行陰道鏡檢查，若陰道鏡檢查不滿意，在6-12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)。C.細(xì)胞學(xué)為HSIL的患者，立即行陰道鏡檢查，若陰道鏡檢查不滿意，建議行診斷性LEEP術(shù)以明確。<

12、br>　　 五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 本研究采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。在單因素分析中，對(duì)有序等級(jí)資料進(jìn)行R×C表分析;采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。對(duì)各項(xiàng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，計(jì)算其預(yù)測(cè)病變殘留/復(fù)發(fā)的敏感度及特異度。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 研究期間共有1018名婦女接受了LEEP手術(shù)，其中129名診斷為CIN1、濕疣及息肉，9例腺上皮病變，經(jīng)組織病

13、理診斷證實(shí)存在CIN2及以上病變的患者共880人，其中103名患者術(shù)后失訪，21名患者因?qū)m頸外因素在LEEP術(shù)后1年內(nèi)行全子宮切除術(shù)，19例診斷為浸潤(rùn)癌行進(jìn)一步治療，其余738名患者納入本研究，其平均年齡為36±7(19-74)歲，平均隨訪時(shí)間為45±19(12-96)月。在隨訪中發(fā)現(xiàn)病變殘留/復(fù)發(fā)者共43人，其中38名殘留患者，5名復(fù)發(fā)患者，殘留/復(fù)發(fā)率為5.83％。
　　 一、單因素分析
　　 我們通過(guò)R×C表x2檢

14、驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，了解各因素與病變的殘留/復(fù)發(fā)的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前HPV負(fù)荷、術(shù)后病理診斷級(jí)別、各手術(shù)切緣、病變累及象限及病變累及腺體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 二、Logistic多元回歸分析
　　 我們對(duì)經(jīng)單因素分析認(rèn)為可能影響病變殘留/復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)宮頸管病理級(jí)別(CIN2-3組:OR=14.690，P=0.000;CIN3組:OR=30.597，P=0.000)、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)(

15、OR=5.312，P=0.006)及宮頸管切緣狀態(tài)(OR=2.574，P=0.035)與LEEP術(shù)后病變的殘留/復(fù)發(fā)有相關(guān)性。
　　 三、各指標(biāo)的敏感度、特異度
　　 為了進(jìn)一步比較各因素的預(yù)測(cè)價(jià)值，我們計(jì)算了以上經(jīng)多元回歸分析認(rèn)為有意義的危險(xiǎn)因素對(duì)病變殘留/復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)情況，包括特異度、敏感度，見(jiàn)表4-表13。宮頸陰道部病理診斷級(jí)別分為＜CIN2，CIN2-3，CIN3，將＜CIN2者視為陰性人群，≥CIN2者視為陽(yáng)性人

16、群時(shí)，其敏感度、特異度分別為93.02％，28.06％;將＜CIN3者視為陰性人群，≥CIN3者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其敏感度、特異度分別為34.88％，86.62％。宮頸管病理診斷級(jí)別分為＜CIN2，CIN2-3，CIN3，將＜CIN2者視為陰性人群，≥CIN2者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其敏感度、特異度分別為81.40％，80.58％;將＜CIN3者視為陰性人群，≥CIN3者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其敏感度、特異度分別為20.93％，98.27％。病變累及

17、象限分為0組、1象限、2-3象限、4象限，將0組患者視為陰性人群，≥1象限者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其其敏感度、特異度分別為95.35％，26.47％;將＜2象限者視為陰性人群，≥2象限者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其敏感度、特異度分別為81.40％，60.43％;將＜4象限者視為陰性人群，4象限者視為陽(yáng)性人群時(shí)，其敏感度、特異度分別為27.91％，94.10％。宮頸陰道部外切緣狀態(tài)分為陰性、陽(yáng)性，其敏感度、特異度分別為23.26％，98.13％。宮頸陰道

18、部?jī)?nèi)切緣狀態(tài)分為陰性、陽(yáng)性，其敏感度、特異度分別為55.81％，84.17％。宮頸管切緣分為陰性、陽(yáng)性，其敏感度、特異度分別為39.53％，95.25％。
　　 結(jié)論:
　　 在采用“兩刀法”LEEP術(shù)式治療的CIN2-CIN3患者中，影響術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括宮頸管病理診斷級(jí)別、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)、宮頸管切緣狀態(tài);其中預(yù)測(cè)價(jià)值較高的是宮頸管病理診斷級(jí)別(截?cái)帱c(diǎn)CIN2)。當(dāng)宮頸管病理診斷為CIN3、宮頸管切