脊柱結(jié)核磁共振分型及外科干預(yù)長(zhǎng)期臨床研究.pdf

1、結(jié)核是古老的疾病，從鐵器時(shí)代的尸體殘留組織中分離出結(jié)核桿菌的DNA，顯示結(jié)核病在鐵器時(shí)代已經(jīng)威脅著人類的健康[1]。脊柱結(jié)核是最常見的骨結(jié)核之一，因其發(fā)病率及致殘率高，受到了廣泛關(guān)注。MRI由于具有顯示病變范圍廣、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰、對(duì)軟組織分辨率高、可多層面多參數(shù)顯影、無(wú)損傷的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷[2]。且相當(dāng)多數(shù)量文獻(xiàn)介紹其在診斷方面的應(yīng)用，但在外科干預(yù)方面的應(yīng)用，仍需要進(jìn)一步探討。隨著化療藥物的進(jìn)展、脊柱外科技術(shù)的

2、成熟、內(nèi)固定器械的應(yīng)用，脊柱結(jié)核的治愈率明顯提高，致殘率顯著降低。臨床工作中仍存在一些爭(zhēng)議，例如脊柱結(jié)核臨床分型、保守治療指證、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路及術(shù)式的選擇、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的原因及對(duì)策等。 第一部分脊柱結(jié)核的MRI分型系統(tǒng)（SH分型） 目的: 1.通過(guò)回顧性分析230例脊柱結(jié)核患者M(jìn)RI影像學(xué)特征，建立新的脊柱結(jié)核MRI分型系統(tǒng)（SH分型）； 2.探討SH分型對(duì)脊柱結(jié)核的早期診斷價(jià)值，為患者提供一個(gè)

3、早期保守治療；防止延誤診斷，給予及時(shí)治療防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥； 3.探討SH分型，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式選擇的指導(dǎo)意義； 4.觀察脊柱結(jié)核病灶局部MRI信號(hào)變化，提供術(shù)中清除病灶范圍的依據(jù)，保留亞正常骨及部分硬化骨，減少骨缺損。 方法: 1.資料收集 收集我院收治的脊柱結(jié)核患者資料，按照納入標(biāo)準(zhǔn)（（1）我院1997.4～2007.3期間收治的脊柱結(jié)核患者；（2）入院治療期間均行MRI檢查；（3）均經(jīng)

4、術(shù)中病理、穿刺病理明確診斷為脊柱結(jié)核：（4）臨床高度懷疑脊柱結(jié)核并經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療有效，結(jié)核中毒癥狀消失、局部疼痛緩解、血沉恢復(fù)正常。）進(jìn)行篩選，共收集了230例，根據(jù)患者M(jìn)RI編號(hào)/ID號(hào)收集患者M(jìn)RI影像學(xué)資料、一般資料。 2.影像學(xué)分析及分型 邀請(qǐng)影像中心高級(jí)醫(yī)師2名、脊柱骨科醫(yī)師3名進(jìn)行雙盲影像學(xué)分析，從病灶局部MRI信號(hào)變化、病灶整體特征等角度進(jìn)行分析。其中病灶整體特征如下：椎間盤改變、椎體信號(hào)異常、膿腫形成、

5、椎體塌陷、后凸畸形、矢狀面指數(shù)（sagittal plane index）、穩(wěn)定性、脊髓/神經(jīng)根受壓、椎管占位等影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分型[3]，共分為5型。結(jié)合早期診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式選擇及術(shù)中清除范圍進(jìn)行分析。 3.隨訪 采取門診隨訪、電話隨訪和上門隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，獲取愈后資料。 結(jié)果; 1.SH分型 根據(jù)MRI表現(xiàn)分為信號(hào)改變型（Ⅰ型）、膿腫形成型（Ⅱ型）、椎體破壞型（Ⅲ型）、椎管占位型

6、（Ⅳ型）、后凸畸形型（Ⅴ型）共5種類型；分別為：33例、39例、83例、46例、29例。 2.隨訪結(jié)果 230例患者，其中197例獲得1～10年隨訪，33例失訪，隨訪患者188例治愈，9例曾復(fù)發(fā)，通過(guò)調(diào)整化療方案或手術(shù)治愈。各型患者通過(guò)保守治療、或以清除病灶保留亞正常骨為核心的各種術(shù)式治療均取得良好療效。 結(jié)論: 1.通過(guò)230例脊柱結(jié)核的MRI資料回顧性分析，建立了新的脊柱結(jié)核MRI分型系統(tǒng)（SH分型）

7、，為信號(hào)改變型（Ⅰ型）、膿腫形成型（Ⅱ型）、椎體破壞型（Ⅲ型）、椎管占位型（Ⅳ型）、后凸畸形型（Ⅴ型）共5型； 2.MRI可以為脊柱結(jié)核的診斷，特別是早期診斷，提供影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)；SH分型中Ⅰ型為早期病理變化，給予保守治療，避免手術(shù)創(chuàng)傷； 3.通過(guò)SH分型系統(tǒng)，脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證為：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅲ型及Ⅴ型； 4.根據(jù)脊柱結(jié)核患者在SH分型中的類型、病變節(jié)段及范圍，可以選擇不同的術(shù)式； 5.根據(jù)MRI顯示亞

8、正常骨范圍，為術(shù)中病灶清除的范圍提供術(shù)前影像學(xué)依據(jù)，保留亞正常骨。 第二部分脊柱結(jié)核的長(zhǎng)期療效觀察（197例長(zhǎng)期隨訪） 目的; 1.對(duì)我院1997.4～2007.3收治的230例患者進(jìn)行1～10年隨訪，分析脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等原因及對(duì)策； 2.根據(jù)隨訪結(jié)果，討論病灶清除范圍、手術(shù)入路、穩(wěn)定性重建等外科干預(yù)的相關(guān)問題。 方法 1.資料收集（同前） 2.影像學(xué)分析部分影像學(xué)

9、數(shù)據(jù)依據(jù)第一章分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。 3.隨訪 采取門診隨訪、電話隨訪和上門隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪。獲取患者愈后的影像學(xué)資料、療效、植骨融合、神經(jīng)恢復(fù)、復(fù)發(fā)、內(nèi)固定并發(fā)癥等資料。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，四格表及R×C數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。 結(jié)果: 1.隨訪結(jié)果 230例患者，其中197例獲得1～10年隨訪，33例失訪，隨訪患者1

10、88例治愈，9例曾復(fù)發(fā)，通過(guò)調(diào)整化療方案或手術(shù)治愈。各型患者通過(guò)保守治療、或清除病灶、保留亞正常骨為核心的各種術(shù)式治療均取得良好療效。 2.SH分型隨訪結(jié)果 信號(hào)改變型（Ⅰ型）、膿腫形成型（Ⅱ型）、椎體破壞型（Ⅲ型）、椎管占位型（Ⅳ型）、后凸畸形型（Ⅴ型）共5種類型，分別為：33例、39例、83例、46例、29例。各型間所進(jìn)行的各類治療方案均取得良好療效。 3.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥 脊柱結(jié)核共有140例行內(nèi)固

11、定治療，其中前路鋼板螺釘內(nèi)固定83例，后路固定57例，包括49例前后聯(lián)合入路，8例單純后路。其中2例螺釘斷裂，5例螺釘松動(dòng)、脫出，1例螺釘切割。出現(xiàn)后路內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥為1例，其余均為前路內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。 4.神經(jīng)功能恢復(fù) 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：截癱患者A級(jí)4例，其中2例恢復(fù)到B級(jí)，1例恢復(fù)到C級(jí)，1例失訪；B級(jí)9例，其中3例恢復(fù)到C級(jí)，6例恢復(fù)到D級(jí)；13例C級(jí)，D級(jí)19例全部恢復(fù)為E級(jí)。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

12、 各型隨訪率采用x2檢驗(yàn)，P值>0.05，各型隨訪率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各型隨訪率之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各型治愈率及復(fù)發(fā)率采用Fisher's確切概率檢驗(yàn)，P值>0.05，各型治療方案的治愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故各型治愈率、復(fù)發(fā)率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中Ⅰ型中10例保守治療1例復(fù)發(fā)、15例手術(shù)治療1例復(fù)發(fā)，采用Fisher's確切概率檢驗(yàn)，P值>0.05，Ⅰ型中保守治療及手術(shù)治療在治愈率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故兩種治療方法治療Ⅰ型脊柱結(jié)核，治愈率不存

13、在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 6.信號(hào)恢復(fù)情況 通常保留的亞正常骨在術(shù)后6～12個(gè)月左右信號(hào)恢復(fù)正常。說(shuō)明了手術(shù)中保留了亞正常骨，可以通過(guò)規(guī)范化療恢復(fù)為正常骨。而硬化骨則出現(xiàn)鈣化，病灶及膿腫可以完全消失。 結(jié)論; 1.依據(jù)脊柱結(jié)核患者在SH分型中的類型、病變節(jié)段及范圍，選擇不同術(shù)式均能取得良好療效： 2.完成了230例脊柱結(jié)核的隨訪，分析了術(shù)后復(fù)發(fā)、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等原因及對(duì)策； 3.分析具有爭(zhēng)議的病灶