我國城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所HIV耐藥性、治療效果和服藥依從性初步研究.pdf

1、目的：
　　艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的致死性疾病，是當(dāng)今世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly activeanti-retrovirus therapy, HAART）是目前對抗艾滋病的最有效手段。但HAART需要感染者終身服

2、藥，隨著治療時間的延長或服藥依從性的不同，接受抗病毒治療的患者耐藥率不可避免地將逐漸升高。國內(nèi)長期接受抗病毒治療的患者耐藥率接近50.0％，耐藥形勢異常嚴(yán)峻。我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，盡管全國的病例大部分分布于農(nóng)村地區(qū)，但既往我國對抗病毒治療效果的研究僅限于城市或者農(nóng)村的單獨(dú)研究。缺乏對城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所艾滋病患者治療效果的系統(tǒng)對比研究和分析，也缺乏對相關(guān)耐藥性和服藥依從性的對比及影響因素分析。目前我國城市地區(qū)和鄉(xiāng)村地區(qū)抗病毒治療

3、患者均服用全國統(tǒng)一免費(fèi)發(fā)放的抗病毒治療藥物，用藥方案基本一致。我們的科研假設(shè)為我國城市和農(nóng)村地區(qū)抗病毒治療的效果存在差異性，其中可能存在重要的阻礙因素。
　　本研究通過比較和探討城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所治療所導(dǎo)致的臨床結(jié)局差異，明確造成這種差異的影響因素，為有效利用我國有限的抗病毒治療資源，消除影響耐藥性發(fā)生的影響因素，提高抗病毒治療效果等提供科學(xué)數(shù)據(jù)和依據(jù)。
　　方法：
　　1、研究對象
　　(1)耐藥性、治

4、療效果的研究對象
　　2003-2013年城市綜合性醫(yī)院（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院紅絲帶門診）和中原農(nóng)村地區(qū)（河南省尉氏縣）未進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者和AIDS病人。基線調(diào)查分別招募711和235名HIV感染者和AIDS病人開展研究。隨后以上HIV感染者和AIDS病人隊列在HAART治療后定期進(jìn)行隨訪，并分別進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量及耐藥檢測。
　　(2)服藥依從性研究的對象
　　2013年8月-

5、2013年12月在城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村隨訪到的抗病毒治療患者共計500人，其中城市綜合性醫(yī)院200人，農(nóng)村衛(wèi)生所300人。如滿足以下條件則納入我們的研究:①Western Blot確認(rèn)檢測陽性;②年齡大于18周歲;③HAART抗病毒治療時間大于6個月;④知情同意，自愿接受調(diào)查;⑤精神正常，意識清楚。
　　2、CD4+T淋巴細(xì)胞測定
　　20μl CD4/CD8/CD3 TriTEST試劑加入TruCOUNT管中，加入50μl

6、抗凝血，室溫避光15min，加入免洗溶血素450μl，室溫避光15min，用FACS MMLTISET軟件檢測并進(jìn)行自動分析、計算CD4+、CD8+、CD3+T淋巴細(xì)胞絕對值及相應(yīng)比值等。
　　3、HIV病毒載量測定
　　以1ml血漿采用Roche公司COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan自動載量儀檢測病毒載量，血漿HIV RNA＜1000 copies/ml認(rèn)為達(dá)到病毒學(xué)抑制[1-4]。
　　4、病

7、毒核酸提取
　　以抗凝140μl血漿提取病毒基因組RNA，按照QIAamp Viral RNA Mini Kit說明書步驟提取RNA，提取物溶于60μl洗脫液中。
　　5、巢氏聚合酶鏈反應(yīng)(nest-PCR)
　　以外側(cè)引物對:MAW26(5'-TTGGAAATGTGGAAAGGAAGGAC-3';HXB22028-2050)和RT21(5'-CTGTATTTCTGCTATTAAGTCTTTTGATGGG-3'; HX

8、B23509-3539);內(nèi)側(cè)引物對:PRO-1(5'-CAGAGCCAACAGCCCCACCA-3';HXB23509-3539)和RT4R(5'-CTTCTGTATATCATTGACAGTCCAGCT-3';HXB23509-3539)，用于擴(kuò)增HIV-1 pol序列。
　　6、序列分析
　　經(jīng)PCR擴(kuò)增和測序得到HIV-1 pol基因的基因序列片段，然后用Contig軟件進(jìn)行拼接，用BioEdit軟件進(jìn)行序列比對。用M

9、EGA4軟件的進(jìn)行系統(tǒng)樹分析，登錄美國斯坦福大學(xué)HIV耐藥數(shù)據(jù)庫(http://hivdb.stanford.edu)在線進(jìn)行HIV耐藥突變情況和耐藥性分析。
　　7、問卷調(diào)查
　　問卷內(nèi)容包括社會人口學(xué)信息:患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、是否和家人同住。疾病治療情況:患者感染時間、治療時間、疾病階段。用于評估服藥方案復(fù)雜性、副作用、患者服藥依從性情況、服藥知識、自我效能、社會支持、飲酒和吸毒、

10、漏服藥物的常見原因等，抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)艾滋病患者的抑郁癥狀評估作為是否影響服藥依從性的一個因素進(jìn)行分析。
　　8、統(tǒng)計學(xué)分析
　　定量數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合并和統(tǒng)計分析。對于分類資料采用率(％)和比(％)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析;對于連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）或者中位數(shù)與四分位數(shù)間距進(jìn)

11、行描述。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)，且方差齊時采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)進(jìn)行組間統(tǒng)計分析。否則，采用非參數(shù)的方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型探索HIV耐藥發(fā)生的影響因素。采用單因素和多因素非條件逐步Logistic回歸模型分析HIV感染者服藥依從性的相關(guān)影響因素
　　結(jié)果：
　　一、研究對象基本資料
　?。ㄒ唬┠退幮?、治療效果研究對象基本社會背景學(xué)特征
　　城市綜合性醫(yī)院基線未進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者和AIDS

12、病人711人。最小年齡為18.3歲，最大年齡為79.1歲，平均年齡為39.1±12.3歲;以男性為主占91.4％(650/711);以漢族為主占87.6％(591/675);文化程度以高中及以上為主占56.8％(317/558);以職員為主占43.3％(241/556);以未婚為主占97.3％(216/222)。
　　農(nóng)村衛(wèi)生所未進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的基線HIV感染者和AIDS病人為235人。最小年齡為25.7歲，最大年齡為6

13、0.5歲，平均年齡為41.2±7.5歲;以女性為主占53.2％(125/235);漢族占100.0％(235/235);文化程度以小學(xué)及以下為主占62.7％(111/177);農(nóng)民占100.0％(235/235);以未婚為主占51.4％(294/573)。
　?。ǘ┓幰缽男匝芯繉ο蟮纳鐣尘皩W(xué)信息
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者中男性占90.5％，女性占9.5％;漢族占86.5％，其他占13.5％;未婚占45.0％，其

14、他婚姻狀況占55.0％;文化程度以大學(xué)及以上為主，占49.0％;月收入以2000元以上為主，占68.5％;職業(yè)以機(jī)關(guān)/事業(yè)單位/企業(yè)為主，占47.0％;感染途徑以同性性途徑感染最多，占72.0％。
　　農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者中男性占50.0％，女性占50.0％;全部為漢族;婚姻狀況中已婚最多，占92.0％;文化程度以小學(xué)和文盲為主，占65.0％;月收入以1000元以下最多，占95.0％;職業(yè)中以農(nóng)民最多，占97.7％;感染途徑以

15、既往非法采供血最多，占97.7％。
　　二、城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HIV耐藥發(fā)病密度
　　基線總計招募946名HIV感染者和AIDS病人參加了隊列隨訪，隨訪10年的時間，總體耐藥率為16.7％(158/946)，總體耐藥發(fā)病密度為6.6/100人年(158/2412.75)。城市綜合性醫(yī)院耐藥率為7.0％(50/711)，耐藥發(fā)病密度為4.2/100人年（50/1182.81人年），農(nóng)村衛(wèi)生所耐藥率為46.

16、0％(108/235)，耐藥發(fā)病密度為8.8/100人年（108/1229.94人年）。農(nóng)村衛(wèi)生所耐藥發(fā)病密度顯著高于城市綜合性醫(yī)院((x)2=16.959，P＜0.001)。
　　三、城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HIV耐藥發(fā)生的相關(guān)影響因素
　　以基因型耐藥結(jié)果產(chǎn)生耐藥作為分析的結(jié)局事件，對可能影響耐藥的各類危險因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險回歸模型分析。多因素COX比例風(fēng)險模型分析顯示，在校正性別、年齡、地點(diǎn)、民族、

17、等因素后，農(nóng)村衛(wèi)生所（vs.城市綜合性醫(yī)院）(AHR，2.1;95％CI:1.4-3.0; P＜0.001)、CD4+T淋巴細(xì)胞＜500個/μl(vs.＞500個/μl)(AHR，1.9;95％CI:1.2-3.1;P=0.005)、病毒載量＞1000copies/ml(vs.＜1000copies/ml)(AHR，2.5;95％CI:1.5-4.2; P＜0.001)為耐藥的獨(dú)立關(guān)聯(lián)因素(P＜0.05)。
　　四、城市綜合性醫(yī)院

18、和農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者病毒抑制率的差異性
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者在治療的第1、2、3、4、5年HIV病毒抑制率分別為91.3％(355/389)、92.6％(238/257)、91.4％(148/162)、94.1％(79/84)、95.5％(42/44)，各年沒有明顯變化趨勢(trend test chi-square value=1.708，P=0.789)。農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者在治療的第1、2、3、4、5年

19、病毒抑制率分別為69.8％(67/96)、61.0％(103/169)、50.5％(106/210)、41.4％(89/215)、47.7％(95/199),呈逐年下降趨勢(trend test chi-square value=62.419，P＜0.001)。HAART治療后的第1年(x2=31.397，P＜0.001)、第2年(x2=63.986，P＜0.001)、第3年(x2=70.57，P＜0.001)、第4年(x2=54.42

20、7，P＜0.001)、第5年(x2=33.359，P＜0.001)農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者的病毒抑制率顯著低于城市綜合性醫(yī)院。
　　五、城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者CD4+T淋巴細(xì)胞增高水平的差異性
　　城市綜合性醫(yī)院抗病毒治療患者治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞均值為172.4±94.8個/μl，治療1、2、3、4、5年后CD4+T淋巴細(xì)胞水平均顯著高于基線調(diào)查時的水平。農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者治療前基線CD4+T

21、淋巴細(xì)胞為352.9±205.1個/μl，治療1、2、3、4、5年后僅在第1年顯著高于基線調(diào)查時的水平。成組設(shè)計的獨(dú)立t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者在HAART治療后1年(z=-3.684,P＜0.001)、2年(z=-6.647,P＜0.001)、3年(t=9.674,P＜0.001)、4年(t=9.048，P=0.001)和5年(t=5.979，P=0.011)CD4+T淋巴細(xì)胞增加水平均顯著低于城市綜合性醫(yī)院抗病

22、毒治療患者接受HAART治療后不同時間點(diǎn)的CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)增加水平。
　　六、城市綜合性醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者的服藥依從性
　　經(jīng)整理兩地共收集有效問卷500份，總體HAART服藥依從性為78.4％。城市綜合性醫(yī)院200份，服藥依從性為93.5％。農(nóng)村衛(wèi)生所300份，服藥依從性為68.3％。農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者服藥依從性顯著低于城市綜合性醫(yī)院(x2=44.88，p＜0.01)。城市綜合性醫(yī)院的抗病毒治療患者

23、漏服藥物的主要原因以“忘記”為主(占84.6％);農(nóng)村衛(wèi)生所的抗病毒治療患者漏服藥物的主要原因以“吃藥的時間正在忙著做其他事情（干農(nóng)活）”為主（占44.4％）。
　　七、服藥依從性的影響因素
　　對可能影響抗病毒治療患者服藥依從性的因素進(jìn)行分析。在多因素logistic分析中顯示:文化程度為小學(xué)及以下（vs.小學(xué)以上）(AOR=1.9，95％CI:1.1-3.2)，治療地點(diǎn)為農(nóng)村衛(wèi)生所（vs.城市綜合性醫(yī)院）(AOR=9.9

24、，95％CI:4.8-20.5)，癥狀評分＞10分(vs.癥狀評分≤10(AOR=3.4，95％CI:2.0-5.7)，自我效能評分≤6分(vs.自我效能評分＞6分)(AOR=5.3，95％CI:3.0-9.3)是服藥依從性的獨(dú)立影響因素。
　　結(jié)論：
　　1、農(nóng)村衛(wèi)生所抗病毒治療患者HAART治療后HIV耐藥發(fā)病密度顯著高于城市綜合性醫(yī)院;
　　2、耐藥發(fā)生的獨(dú)立影響因素為治療地點(diǎn)為農(nóng)村（vs.城市）、基線CD4+T