HIV-AIDS患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性及治療結(jié)局研究.pdf

1、目的：描述我國中部地區(qū)艾滋病病毒感染者和艾滋病患者接受免費(fèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)的用藥依從性現(xiàn)狀；探索影響ART依從性的因素；比較不同的ART依從性評估方法，修訂一份評估依從性的中文工具；探討患者服藥依從性與治療結(jié)局的相關(guān)性，為將來在家庭和社區(qū)開展ART用藥依從行為干預(yù)提供依據(jù)。 方法：本課題采用多點(diǎn)橫斷面與定點(diǎn)縱向相結(jié)合的現(xiàn)場流行病學(xué)研究方法，確定接受國家免費(fèi)ARI的HIV/A

2、IDS患者為本研究的目標(biāo)人群。整個(gè)的課題實(shí)施時(shí)間為2006年3月至2007年1月。在湖南、湖北、安徽3省整群隨機(jī)抽取11個(gè)艾滋病治療點(diǎn)，基線調(diào)查了308例患者。在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)抽取了其中湖北省2個(gè)治療點(diǎn)、湖南省4個(gè)治療點(diǎn)113名患者為隨訪對象，每隔3個(gè)月隨訪1次，共隨訪2次?？蒲匈Y料收集方法主要包括面對面結(jié)構(gòu)式訪談、查閱醫(yī)療記錄、測量體重。在基線研究和隨訪過程中，測量工具包括：用一般信息收集表(隨訪時(shí)省去)采集患者人口學(xué)資料和疾病一般信

3、息、ART相關(guān)知識、社會支持等因素；用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療用藥依從性問卷(全球標(biāo)準(zhǔn)7天回憶法)評估患者服藥依從性；使用生存質(zhì)量問卷SF-36對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。通過查閱醫(yī)療記錄獲得臨床指標(biāo)的資料包括CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、機(jī)會性感染；患者體重在治療點(diǎn)固定磅秤上測得。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)包括主要門診醫(yī)療費(fèi)用、住院次數(shù)、住院費(fèi)用，通過查閱定點(diǎn)醫(yī)院的住院科和相關(guān)部門的記錄獲得。科研設(shè)計(jì)和資料收集過程經(jīng)過美國耶魯大學(xué)人類研究倫理評審委員會(IRB

4、)評審和監(jiān)控，嚴(yán)格遵守知情同意和保密的原則。 結(jié)果： 1.橫斷面資料分析(1)ART服藥量、時(shí)間和方法的依從現(xiàn)狀：308例患者平均服藥依從程度為94％，其中服藥依從性為100％的患者243人，占78.9％。65人在過去的7天中有漏服藥物或沒有服用藥物，主要原因依次為外出、忘記吃藥、太忙了、藥物副作用。根據(jù)過去7天服藥量計(jì)算，有20.5％的患者屬于服藥依從性差。只有21.1％的患者嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間服用藥物；有7.5％的患者服錯(cuò)藥物劑

5、量，接受ART治療在1年以內(nèi)的患者服錯(cuò)藥物劑量的可能性顯著高于接受ART超過1年的患者[OR=5.7，95％CI(2.4-13.8)]。84人的藥物配方中含去羥基苷(DDI)，但有11人(13.1％)服此藥時(shí)沒有按要求空腹嚼碎后服用，未達(dá)到服藥要求。 (2)ART依從性影響因素：用X2檢驗(yàn)分析結(jié)果表明使用海洛因[OR=3.49，95％CI(1.50-8. 13)，P=0.007]、對家人支持服藥滿意度[OR=0.44，95％CI

6、(0.25-0.78)，P=0.005]、采用服藥提醒物[OR=0.17，95％CI(0.09-0.32)，P=0.0001]、服藥知識[OR=0.38，95％CI(0. 21-0.69)，P=0.001]4個(gè)因素與ART用藥依從性顯著相關(guān)。其他因素包括年齡、性別、教育、居所、疾病暴露狀態(tài)、社會支持、喝酒、疾病的狀態(tài)、ART的特點(diǎn)、同伴教育等與ART依從性沒有顯著相關(guān)性。Logistic回歸分析結(jié)果表明使用海洛因[OR=2.48，90％

7、CI(1.60-5.29)，P=0.040]、采用服藥提醒物[OR=0.22，90％CI(0.13-0.38)，P=0.0001]、用藥知識[OR 1.86，90％CI(1.12-3.28)，P=0.057]均影響患者的ART依從性。 (3)HIV/AIDS患者SF-36各維度均低于正常人群，在生理職能方面差別最大，較正常人群低75.1％，其次是社會功能和總體健康，較正常人群降低幅度分別為49.3％和47.9％。差別小的是軀體疼

8、痛和生理功能，分別比正常人群低13.9％和18.2％。 (4)發(fā)生機(jī)會性感染的有89人，占28.9％。發(fā)生率在前五位的機(jī)會性感染依次是肺結(jié)核、皮膚皰疹病毒感染、腸道感染、卡氏肺囊蟲肺炎、口腔念珠菌感染。 2.縱向資料分析結(jié)果(1)在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，依從程度略有波動，其中以3個(gè)月后的第二次訪談的服藥依從程度最高，第一次訪談結(jié)果次之，第三次訪談的結(jié)果最差。用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的Friedman M檢驗(yàn)，完成隨訪的98例

9、對象在0，3，6個(gè)月后依從程度測量值沒有顯著性差異(P=0.56)。在98名觀察對象中有56人3次訪談均為依從性好，占57.1％，42人(42.9％)有1次或1次以上的訪談結(jié)果為依從性差。 (2)研究對象在治療后隨著時(shí)間的延長，生存質(zhì)量各維度分值均有不同程度改善，呈升高趨勢。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示不同時(shí)間水平，生理功能(F=6.01，P=0.016)、生理職能(F=4.19，P=0.043)、軀體疼痛(F=6.45，P=0.0

10、13)、情感職能(F=19.37，P=0.0001)、精神健康方面(F=12.27，P=0.001)存在差異，而總體健康、活力、社會職能的差異不顯著。依從性好的患者在生理功能(F=9.72，P=0.001)、總體健康(F=4.99，P=0.009)、活力(F=4.32，P=0.016)、社會功能(F=7.78，P=0.001)、精神健康(F=3.9，P=0.023)方面優(yōu)于依從性差者，而在生理職能、軀體疼痛、情感職能方面，兩者差異不顯著

11、。依從程度與時(shí)間對生活質(zhì)量各維度的影響不存在交互作用。 (3)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化趨勢：采用重復(fù)測量方差分析，個(gè)體間在不同時(shí)間觀察點(diǎn)有顯著性差異，F(xiàn)=10.67，P=0.0001。采用秩和檢驗(yàn)Kruskal-Wallis Test對不同依從程度患者治療后CD4+T淋巴細(xì)胞增長率的差異分析顯示，依從程度好的患者在接受ART治療后，CD4+T淋巴細(xì)胞增長率顯著優(yōu)于依從性差者(X2=4.64,P=0.031)。 (4)

12、98例患者在0個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后平均體重有增長的趨勢，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示患者在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體重差異不顯著(F=0.11，P=0.89)。用Kruskal-Wallis Test對依從性好的患者與依從差者進(jìn)行6個(gè)月體重增長率比較，盡管樣本信息顯示依從性好的患者體重增長略高于依從性差者，但總體差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.02.P=0.88)。 (5)在觀察的6個(gè)月中，共有31人接受過住院治療，占31.6％。用Kruska

13、l-WaUisTest對ART依從性和依從性差的患者進(jìn)行比較，依從性良好的患者住院花費(fèi)(X2=7.45，P=0.006)及住院日(X2=7.91，P=0.005)顯著少于依從性差的患者，門診醫(yī)療花費(fèi)差異不顯著(X2=0.72，P=0.40)。ART依從性好的患者住院及再住院次數(shù)顯著低于依從性差的患者(X2=7.92，P=0.005)。 (6)用Kaplan Meier分析依從程度對治療后生存時(shí)間的影響。依從性好的患者在觀察時(shí)間內(nèi)

14、生存率98.2％，治療后平均生存時(shí)間21個(gè)月；依從性差者在觀察時(shí)間內(nèi)生存率為89.7％，治療后平均生存時(shí)間為18個(gè)月。采用Log Rank進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，兩者生存時(shí)間差別達(dá)到顯著水平(X2=4.42，p=0.036)，依從性差的患者死亡的危險(xiǎn)性較大。 結(jié)論：1.患者ART服藥平均依從程度為94％。患者漏服或未服藥物前四位原因依次是外出、忘記吃藥、太忙了、藥物副作用。依從程度在6個(gè)月中3次不同的觀察總體上沒有顯著差異，但并不能表明

15、患者的依從性是不變化的，每次觀察均有新的患者出現(xiàn)服藥依從性差的問題。因此依從性需要定期評估。 2.使用海洛因、不使用服藥提醒物、錯(cuò)誤的用藥知識為ART依從差的危險(xiǎn)因素。 3.接受了ART的HIV/AIDS患者其生存質(zhì)量仍普遍偏低，生存質(zhì)量的各緯度均顯著低于健康人群，特別是在生理職能、社會功能和總體健康方面，比常模約低50％左右?？v向觀察表明，ART對患者生活質(zhì)量的提高主要表現(xiàn)在生理方面，而在職能、精神健康方面表現(xiàn)不明顯。

16、 4.ART依從程度影響患者生存質(zhì)量的5個(gè)緯度。ART依從程度好的患者在生理功能、總體健康、活力、社會功能、精神健康方面改善程度優(yōu)于依從程度差者，而在生理職能、軀體疼痛、情感職能等方面沒有顯著差異。 5. 良好的依從性可使患者CD4+T淋巴細(xì)胞增長速率加快，機(jī)會性感染發(fā)生減少，而對患者體重的增長沒有顯著影響。 6.依從性良好的ART可以使住院資源利用減少。依從程度好的患者住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用顯著低于依