方證對(duì)應(yīng)理論及其在冠心病絞痛臨床研究中的運(yùn)用.pdf

1、本研究以冠心病心絞痛為切入點(diǎn),從理論、臨床兩方面對(duì)方證對(duì)應(yīng)理論體系進(jìn)行研究,目的在于闡明方證對(duì)應(yīng)思想的原始內(nèi)涵及其臨床運(yùn)用方法,為提高中醫(yī)學(xué)臨床辨治水平提供借鑒。
　　 理論研究
　　 1.方證對(duì)應(yīng)史(1)方證對(duì)應(yīng)理論的形成是大致經(jīng)歷漢代以前的雛形階段、東漢末年的升華階段以及后世對(duì)之進(jìn)行發(fā)展完善階段；(2)雛形階段,直錄臨證所見(jiàn)所聞,積累對(duì)病對(duì)癥的治療經(jīng)驗(yàn)；(3)升華階段,《傷寒論》將臨床運(yùn)用較為成熟的結(jié)構(gòu)固定的方劑與特

2、定的病證表現(xiàn)之間的特殊對(duì)應(yīng)關(guān)系以方證形式固定規(guī)范下來(lái)；(4)發(fā)展完善階段,后世在經(jīng)方方證基礎(chǔ)上不斷重復(fù)驗(yàn)證傳統(tǒng)方證對(duì)應(yīng)的科學(xué)性,同時(shí)多有創(chuàng)新、發(fā)展與完善。
　　 2.方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵(1)“方”即方劑,中醫(yī)學(xué)中的方劑浩如煙海,應(yīng)當(dāng)從最經(jīng)得起歷史考驗(yàn)與臨床重復(fù)的經(jīng)方學(xué)起；(2)“證”即證據(jù),是診斷的依據(jù)憑證,是古人對(duì)在人體自身反復(fù)進(jìn)行的長(zhǎng)期大規(guī)模方藥試驗(yàn)結(jié)果的提煉和升華。
　　 3.方證對(duì)應(yīng)原則(1)方證原則:若疾病外在表現(xiàn)與

3、方證主治一致則徑選原方治療。(2)藥證原則:當(dāng)病證與方藥不盡一致時(shí)就要根據(jù)藥證進(jìn)行加減變化；在某方證的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物的加減有一定的規(guī)律可循。(3)量證原則:隨著藥物劑量的不同,其功效主治也不一樣。(4)合方原則:當(dāng)某單一方劑不能囊括患者的所有病證時(shí)就應(yīng)當(dāng)考慮是否需要合方治療；在某方劑基礎(chǔ)上進(jìn)行合方也有一定的規(guī)律可循。(5)類方原則:在主治證候上有相似重疊之處,需要既把握其相似性又區(qū)分其特異性,根據(jù)方證、藥證進(jìn)行鑒別篩選。
　　

4、4.方證對(duì)應(yīng)特征(1)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),以經(jīng)典為依據(jù)；(2)以證據(jù)為內(nèi)涵:證據(jù)包括癥狀體征、疾病和體質(zhì)三個(gè)層次以及方證、藥證兩種形式。(3)以直覺(jué)判斷和跳躍性思維為表現(xiàn):表現(xiàn)為直接選方、間接排除和不一定抓主訴的思維特征,臨證時(shí)直指病證與方藥之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系,思維過(guò)程簡(jiǎn)單具體而明確。
　　 5.方證對(duì)應(yīng)運(yùn)用方法(1)據(jù)癥選方,以藥反證；(2)據(jù)癥選藥,憑藥識(shí)方；(3)根據(jù)五味,選方識(shí)藥。
　　 6.方證對(duì)應(yīng)療效判定(1)方證對(duì)應(yīng)

5、療效包括疾病療效、中醫(yī)證候療效、癥狀體征的改善、患者主管感受好轉(zhuǎn)等,并且在保證療效的前提下,盡可能減輕不良反應(yīng),不以損傷正常組織的生理功能為代價(jià)而達(dá)到治療目的；(2)湯藥口感反應(yīng)方證對(duì)應(yīng)程度；(3)不良反應(yīng)與方證不對(duì)應(yīng)程度相關(guān)。
　　 7.病機(jī)用藥與方證用藥比較分析(1)內(nèi)涵比較:病機(jī)用藥側(cè)重于辨病機(jī)層次的“證”,而方證用藥則側(cè)重于辨具體方劑所對(duì)應(yīng)的“方證”；“證”是通過(guò)醫(yī)者主觀思辨得出的結(jié)論,往往因醫(yī)者視角不同而不同,且存在一

6、證多義、一證多方、一方多證特征,具有抽象性和不確定性,而“方證”是方劑所對(duì)應(yīng)的較為固定的癥狀體征,是客觀可見(jiàn)的,不因醫(yī)者視角不同而不同,相對(duì)具有一定的客觀性和確定性。(2)臨證區(qū)別:在代表方藥選擇上,前者以病機(jī)為治療用藥靶點(diǎn),根據(jù)代表方劑所主治的病證病機(jī)與疾病蘊(yùn)涵的內(nèi)在病機(jī)是否相對(duì)應(yīng)進(jìn)行治療,而后者則以方證為治療用藥靶點(diǎn),根據(jù)方劑所對(duì)應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對(duì)應(yīng)進(jìn)行治療；在藥物配伍選擇上,前者有淡化客觀指征傾向。是否重視

7、方藥使用的客觀證據(jù)是兩者最顯著的差別。(3)淡化方證用藥思想的歷史淵源和現(xiàn)實(shí)因?yàn)?明清時(shí)期中醫(yī)學(xué)術(shù)走向思辨,辨證論治流于庸俗；建國(guó)后,由于受教材的影響,使得我們很少對(duì)辨證論治模式的不足進(jìn)行深入研究,很少對(duì)辨證論治以外的疾病辨治思維模式進(jìn)行探索發(fā)掘。(4)重視方藥的客觀指征是中醫(yī)學(xué)的核心所在。
　　 8.方證對(duì)應(yīng)研究意義深化辨證論治思維模式；實(shí)現(xiàn)中醫(yī)規(guī)范；挑戰(zhàn)疑難危急重癥,提高臨床療效。
　　 臨床研究
　　 1.

8、目的與意義
　　 基于以上方證對(duì)應(yīng)理論體系研究,以冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者中較常見(jiàn)的痰瘀互阻證為切入點(diǎn),以中成藥丹蔞片和參芍片為干預(yù)方法,通過(guò)前瞻性的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn),觀察方證對(duì)應(yīng)治療效果并初步闡明其作用機(jī)制。
　　 2.資料與方法
　　 2008年5月～2008年12月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和湖北省人民醫(yī)院門(mén)診或病房收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)病例56例,隨機(jī)分為治療組

9、(DL組)和對(duì)照組(SS組),分別服用丹蔞片和參芍片模擬劑以及參芍片和丹蔞片模擬劑。實(shí)驗(yàn)方法為雙盲對(duì)照,共治療4周。觀察前對(duì)2組患者基線資料進(jìn)行比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異,證明兩組資料具有可比性。觀察期間觀察心絞痛、中醫(yī)證候、心電圖以及理化指標(biāo)變化,并監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、肝腎功能、血糖、血脂。
　　 3.結(jié)果
　　 3.1心絞痛療效:兩組患者治療前后心絞痛積分組內(nèi)比較,DL組治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SS

10、組治療后與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較,治療前DL組與SS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后DL組與SS組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01。兩組患者心絞痛療效比較,DL組總有效率為78.57％,SS組總有效率為42.86％,經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn),Z=-2.012,雙側(cè)P=-0.044<0.05,兩總體分布不同,說(shuō)明DL組療效較SS組療效更好。
　　 3.2中醫(yī)證候療效:組內(nèi)比較,DL組治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SS組治療后與

11、治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較,治療前DL組與SS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后DL組與SS組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。兩組患者中醫(yī)證候積分比較,DL組總有效率為75.00％,SS組總有效率為35.71％,經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn),Z=-3.193,雙側(cè)P=0.001<0.05,兩總體分布不同,說(shuō)明DL組療效較SS組療效更好。
　　 3.3心電圖療效:DL組治療前后心電圖無(wú)明顯變化,SS組治療前后有1例加重,余無(wú)明顯變化。

12、　　 3.4理化指標(biāo)變化:比較兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清可溶性CD40配體(sCD40L)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)發(fā)現(xiàn),組內(nèi)比較,DL組治療后與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SS組治療后與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較,治療前DL組與SS組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后,DL組與SS組差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4.結(jié)論
　　 方證對(duì)應(yīng)療效可以表現(xiàn)為宏觀的疾病層次和