基底動脈尖綜合征影像學特點及預后分析.pdf

1、第一部分：基底動脈尖綜合征影像學特點
　　 目的：探討基底動脈尖綜合征(Top of the basilar syndrome,TOBS)梗死部位的分布特點、血管病變特點、發(fā)病機制及預后情況,為預防、治療及預后提供客觀的參考依據(jù)。
　　 方法：選取南京卒中注冊系統(tǒng)2004年1月至2009年5月符合基底動脈尖綜合征診斷標準并行數(shù)字減影血管造影術(DSA)的患者21例。入選標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷

2、標準；(2)急性起病,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙,伴有瞳孔改變、眼球活動異常,而肢體癱瘓程度較輕；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時出現(xiàn)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內側和枕葉兩處或者兩處以上梗死灶。對所有患者的頭顱MRI病灶進行分析,計算各部位梗死的發(fā)生頻率(％)。采用圖形軟件 Adobe Fireworks CS 4.0對患者MRI圖像進行處理,首先選擇一個正常人的頭顱MRI圖像,提取代表后循環(huán)供血分布區(qū)域的腦的輪廓(橫斷面),并用白色填

3、充作為背景圖層；其次提取每一位 TOBS患者彌散加權像上梗死病灶輪廓,并用黑色填充,每個病灶的輪廓作為一個病灶圖層,并調整其不透明度為 30％；最后將背景圖層和相對應的病灶圖層進行疊加,形成一個新的合成圖層,觀察梗死病灶的形態(tài),顏色較深的部位提示梗塞發(fā)生頻率較高。采用 Seldinger 技術從一側股動脈插管行全腦血管造影,DSA圖像由2名神經(jīng)介入醫(yī)生閱片,首先從血管病變的形態(tài)學分析,包括病變是否伴有鈣化、血栓、潰瘍等,然后測量血管狹窄

4、程度,參考北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)和華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄實驗(WASID)方法分別計算顱外及顱內血管狹窄率。按照狹窄率將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄(狹窄率≤29％)、中度狹窄(狹窄率為 30％-69％)、重度狹窄(狹窄率為 70-99％)及完全閉塞(狹窄率為 100％)。將后循環(huán)動脈系統(tǒng)按部位分為主動脈或鎖骨下動脈、椎動脈顱外段、椎動脈顱內段、BA近段、BA中段及BA遠段,計算各部位病變發(fā)生率。梗

5、死機制評定:根據(jù)患者起病形式、腦血管病危險因素、凝血檢查、頭顱MRI 及腦血管造影檢查,并參考新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)卒中分類標準,對基底動脈尖綜合征發(fā)病機制做以下可能的分類:① 大動脈閉塞性血流動力學機制:一般起病緩慢,癥狀波動,常伴有前驅癥狀；血液檢查提示處于高凝狀態(tài),DSA 檢查顯示椎動脈、基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈嚴重狹窄或者閉塞,頭顱 MRI 顯示相應供血區(qū)域梗死。② 栓塞:突然發(fā)病,癥狀在短時間內達到高峰,多由栓塞所致。

6、心源性栓塞:多發(fā)性、位于皮質或者單一大血管供血區(qū)域的梗死并有心源性栓子的證據(jù)(如房顫、風濕性心臟病、左心室功能不全、心臟內贅生物、右向左分流、室壁瘤等)。動脈-動脈源性栓塞:近端的血管嚴重狹窄或者閉塞導致遠端血管供血區(qū)域梗死并且沒有心源性栓子的證據(jù)。③穿支血管疾病:梗死僅限于分支血管而沒有大血管區(qū)域梗死或者心源性栓塞證據(jù)。④ 其它或不明因為:全身灌注不足、偏頭痛、血管炎、血管變異等,或檢查結果不足以歸為以上任何類型。統(tǒng)計學分析:采用 S

7、PSS13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差(X±SD)表示；計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用 X2 檢驗或Fisher精確概率檢驗,檢驗水準設為0.05。
　　 結果：(1)頭顱MRI顯示21例TOBS患者后循環(huán)缺血性病灶總數(shù)為82個,平均每個患者病灶數(shù)為 3.9個,病變部位主要分布于丘腦(76.2％)、中腦(66.7％)、枕葉(52.4％)、小腦(47.6％)及顳葉內側(23.8％),各個部位病灶發(fā)生率存在顯

8、著性差異(P=0.009),其中丘腦和中腦梗塞發(fā)生率較高,且多為雙側性梗塞(雙側丘腦 42.8％,雙側中腦 38.1％)。(2)腦血管造影發(fā)現(xiàn)21 例患者中20例存在椎.基底動脈血管病變,1 例血管正常。其中19例為動脈粥樣硬化病變,包括斑塊、血管狹窄及閉塞性病變,1名患者為血管變異(孤立的椎動脈)。共檢出血管病灶32個,主要分布位于BA遠端(57.1％)及椎動脈顱內段(52.4％),而其他部位少見(P<0.01)；血管狹窄程度以閉塞性

9、(59.4％)及重度狹窄性病變(25.0％)多見。(3)TOBS 發(fā)病機制主要為大動脈閉塞性-血流動力學機制(52.4％)及栓塞機制(42.9％),其他因為占 4.8％。
　　 結論：TOBS為后循環(huán)多發(fā)性梗塞,丘腦及中腦為好發(fā)部位。血管病變主要為位于 BA 遠端及椎動脈顱內段,動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變多見。發(fā)病機制主要為大動脈閉塞-血流動力學及栓塞機制,其他因為所致少見。診斷TOBS 主要依靠頭顱MRI檢查,DSA能夠準

10、確顯示血管病變部位,兩者聯(lián)合有助于對卒中機制判斷,且有利于對預后正確的判斷。
　　 第二部分：評價 GCS 和NIHSS 對基底動脈尖綜合征臨床轉歸的預測作用
　　 目的：探討格拉斯哥昏迷評分(GCS)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對基底動脈尖綜合征(TOBS)轉歸的預測價值。
　　 方法：選取南京卒中注冊系統(tǒng)中符合基底動脈尖綜合征診斷的64例患者資料進行分析。入選標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學

11、術會議制定的診斷標準；(2)急性起病,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙,伴有瞳孔改變、眼球活動異常,而肢體癱瘓程度較輕；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時出現(xiàn)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內側面和枕葉兩處或者兩處以上梗死灶。所有患者入院24小時內均行GCS、NIHSS評分,卒中30天后隨訪行改良Rankin評分(mRS),并根據(jù)mRS將患者分為好轉組(mRS 0-3)和不良轉歸組(mRS 4-6)進行分析。格拉斯哥昏迷評分(GCS):評分內容包括睜

12、眼(4分)、語言(5分)及運動(6分)；昏迷程度以3者分數(shù)加總來評估,選評判時的最好反應計分；運動評分左側右側可能不同,用較高的分數(shù)進行評分。滿分15分,最低為3分,昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS):評分內容包括意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調、失語、構音障礙、感覺、視野、忽視11個項目,總分為35分。評分規(guī)則:記分反映的是病人實際情況,快速檢查同時記錄結果,除非必要的指點,不要對病

13、人進行訓練。改良 Rankin 評分(mRS):0 級 完全無癥狀；1級 盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有同常工作和生活；2級 輕度殘疾,不能完成病前所有活動,但不需幫助能照料自己的日常事務；3 級 中度殘疾,需部分幫助,但能獨立行走；4級 中重度殘疾,不能獨立行走,日常生活需別人幫助；5級 重度殘疾,臥床,大小便失禁,日常生活完全依賴他人；6級 死亡。統(tǒng)計學分析:采用 SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準

14、差(X±SD)表示,兩組比較采用t檢驗,多組之間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料組間比較采用 X2 檢驗。采用Spearman等級相關分析法評估病灶部位分級與入院時GCS及NIHSS評分的相關性。采用 Logistic回歸分別對GCS和NIHSS評分進行混雜因素校正分析(年齡、性別及治療方式),確定是否為獨立預測指標。ROC 曲線進一步分析 GCS、NIHSS 評分預測 TOBS 預后的效率,并確定獲得最佳靈敏度、特異度的預測界點。檢驗

15、水準設為 0.05。
　　 結果：TOBS患者不良轉歸組中 GCS 分值低于好轉組(P<0.01):NIHSS分值均高于好轉組(P<0.01)。經(jīng)logistic 回歸校正年齡、性別及治療方式3個因素后,GCS 評分 OR 值0.301(95％CI 0.167～0.542)。NIHSS 評分 OR 值 1.436(95％CI 1.147～1.796),二者均為獨立預測因素。ROC 曲線分析顯示,以 GCS分值 10 分作為預測