急性主動(dòng)脈綜合征影像診斷

1、棗陽一醫(yī)院影像科,急性主動(dòng)脈綜合癥,急性主動(dòng)脈綜合征,急性主動(dòng)脈綜合征是一組嚴(yán)重威脅人類生命的綜合癥：主動(dòng)脈夾層AD壁內(nèi)血腫IMH穿透性粥樣硬化性潰瘍,病理學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)制,主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入并蓄積于主動(dòng)脈中膜，使中膜發(fā)生分離，主動(dòng)脈出現(xiàn)環(huán)形擴(kuò)張，撕裂的內(nèi)膜和部分中膜向腔內(nèi)移位形成內(nèi)膜片，并將主動(dòng)脈管腔分隔為真腔和假腔。壁內(nèi)血腫是沒有內(nèi)膜破裂，是主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂出血在中膜內(nèi)形成血腫。穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性

2、潰瘍是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰爛破壞彈性層穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜可形成PAU及AD或IMH。,臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn)：以急性劇烈的燒灼樣或撕裂樣胸痛和背痛為特征，疼痛多有搏動(dòng)性和遷移性。其它表現(xiàn)可有呼吸困難、肺水腫、暈厥。AAS的危險(xiǎn)因素：為高血壓（血壓控制不良）動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層退變(馬凡)創(chuàng)傷和手術(shù)主動(dòng)脈炎性疾?。范?、大動(dòng)脈炎、自免）,分型,兩種分型方式：Dabakey和Stanford; Dabakey根據(jù)內(nèi)膜撕

3、裂部位和夾層累及范圍分為三種類型；Stanford根據(jù)外科手術(shù)需要分為A、B兩種類型；以14天為界，發(fā)生夾層14天內(nèi)為急性期，14天以外為慢性期。急性期夾層破裂率遠(yuǎn)高于慢性期；,影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃主要是發(fā)現(xiàn)有無向腔內(nèi)移位的鈣化，移位超過5MM有診斷價(jià)值 ，嚴(yán)重貧血的病人可直接顯示內(nèi)膜片。CT 血管成像（ CTA ）是診斷 AD的重要方法，特征表現(xiàn)是內(nèi)膜片將主動(dòng)脈管腔分為真腔和假腔。 內(nèi)膜片一般呈螺旋狀撕裂，真腔一般較小，對(duì)比劑充

4、盈速度較快且密度較高；假腔一般較大，對(duì)比劑充盈速度較慢且密度較低，有時(shí)可有血栓形成。 內(nèi)膜片通常突向假腔，因此假腔與真腔相接處的假腔側(cè)一般呈鳥嘴狀 （銳角）， 而真腔側(cè)一般則呈圓形（鈍角）。 假腔內(nèi)有時(shí)可見到低密度細(xì)線影，稱為蜘蛛網(wǎng)征，代表不完全撕裂的中膜殘余。,壁內(nèi)血腫（ IMH ）,CT表現(xiàn)CT 平掃是診斷 IMH 的關(guān)鍵，其特征表現(xiàn)是主動(dòng)脈壁增厚，呈新月形或環(huán)形，并縱向延伸，其范圍可為局限性或彌漫性。急性期的 IMH 呈高密度

5、， CT 值為 60~70 HU。約在 1 周后可呈等密度，甚至低密度 。 有時(shí) CT 平掃也可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片鈣化向腔內(nèi)移位。注射對(duì)比劑后，增厚的管壁顯示更清楚，無強(qiáng)化，且內(nèi)緣光滑 。發(fā)生 IMH 的主動(dòng)脈管腔一般不變形，且主動(dòng)脈腔內(nèi)無撕裂的內(nèi)膜片。,IMH 需要與主動(dòng)脈粥樣硬化造成的主動(dòng)脈壁增厚、附壁血栓及血栓化 AD 等進(jìn)行鑒別,動(dòng)脈粥樣硬化造成的主動(dòng)脈管壁增厚內(nèi)緣不規(guī)整，而 IMH的內(nèi)緣光滑。 IMH 與附壁血栓的鑒別需要識(shí)別內(nèi)

6、膜：附壁血栓覆蓋于內(nèi)膜上，范圍較局限，且多發(fā)生于主動(dòng)脈擴(kuò)張的部位； 而 IMH 一般位于內(nèi)膜外，縱向延伸距離較長(zhǎng)， 且多不伴有主動(dòng)脈的明顯擴(kuò)張。IMH 與血栓化 AD 的鑒別： IMH 為光滑的新月形或同心圓形主動(dòng)脈管壁增厚，縱向延伸，不伴有主動(dòng)脈管腔的受壓變形； 血栓化 AD 為長(zhǎng)段新月形主動(dòng)脈管壁增厚，呈螺旋狀延伸，伴有管腔變形。,壁內(nèi)血腫,MRI 表現(xiàn)MRI 具有良好的對(duì)比，可清楚顯示增厚的主動(dòng)脈管壁，其診斷IMH 的敏感度亦

7、可達(dá)100% 。 MRI 還可根據(jù)血紅蛋白退化產(chǎn)物的信號(hào)特征判斷血腫的時(shí)期： 1、急性期（ ＜7 d ）的氧合血紅蛋白在 T 1 WI 上呈等信號(hào)； 2、亞急性期（ ≥7 d ）的正鐵血紅蛋白則呈高信號(hào) [25] 。 如果 IMH 的 MR 信號(hào)特征不符合上述規(guī)律，則提示仍有新的出血存在，預(yù)后較差 。 MRI 不僅可以根據(jù)形態(tài)學(xué)特征鑒別 IMH 與主動(dòng)脈粥樣硬化造成的主動(dòng)脈壁增厚、附壁血栓及血栓化 AD ，而且

8、信號(hào)特征也具有重要的參考價(jià)值，在T 1 WI 和 T 2 WI 上， 粥樣硬化和血栓多表現(xiàn)為中等信號(hào)或低信號(hào) 。,穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍（ PAU ）,CT 表現(xiàn)CT 平掃顯示 PAU 較為困難，僅在伴發(fā) IMH 時(shí)， 可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。 CT 增強(qiáng)是診斷PAU 的首選方法，尤其是橫斷面影像和多平面重組 MPR 技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。局限性的潰瘍穿透主動(dòng)脈內(nèi)膜形成突入主動(dòng)脈壁內(nèi)的龕影，為其特征性表現(xiàn)，鄰近主動(dòng)脈管壁的局限性增厚提示 IM

9、H 的出現(xiàn)。 PAU 可單發(fā)， 也可多發(fā)；而且 PAU 多伴有彌漫的動(dòng)脈粥樣硬化病變 。,穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍（ PAU ）,MRI 表現(xiàn)與 CT 相比， MRI 診斷 PAU 無明顯優(yōu)勢(shì)。 需要指出的是，對(duì)于不伴有 IMH 的 PAU ，與尚未穿透內(nèi)膜層的粥樣硬化潰瘍鑒別非常困難 。,病案1 葉勝柱 男 64 2017年4月6日,,,病案1 葉勝柱 男 64歲 2017年5月27日,病案1 葉勝柱

10、 男 64歲 2017年5月27日,病案1 葉勝柱 男 64歲 2017年5月27日,病案1 葉勝柱 男 64歲 2017年5月27日,病案1 葉勝柱 男 64歲 2017年5月27日,病案1 葉勝柱 男 64歲 2017年5月27日,,,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 2017

11、16728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案2 高海廣 男 61歲 平掃 201716728,病案3 陳仁芳 女