頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑及其與缺血性腦血管病關(guān)系的研究.pdf

1、背景 頸動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的起始段，是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。由于側(cè)支循環(huán)的存在，腦梗塞是否出現(xiàn)、梗塞面積的大小及臨床癥狀的輕重有很大差異。最近研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可降低頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)嚴(yán)重狹窄患者半球卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的危險(xiǎn)性。 一、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)途徑 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)途徑包括了顱外-顱內(nèi)途徑和顱內(nèi)-顱內(nèi)途徑兩種，通常分為初級(jí)途徑

2、和次級(jí)途徑，初級(jí)途徑指Willis環(huán)的組成血管，次級(jí)途徑指眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支等。兩側(cè)大腦半球之間通過(guò)Willis環(huán)前部的前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈水平段的逆向血流提供側(cè)支血流，后交通動(dòng)脈使前循環(huán)和后循環(huán)之間相交通。Willis環(huán)作為側(cè)支循環(huán)途徑的潛力與構(gòu)成該環(huán)的各動(dòng)脈的大小和是否變異有關(guān)，這些血管在正常人存在很大變異，該環(huán)不對(duì)稱很常見，僅少數(shù)正常人該環(huán)完整。研究發(fā)現(xiàn)，缺少前交通動(dòng)脈為1％，大腦前動(dòng)脈P1段缺少或發(fā)育不全為10％，后交通動(dòng)脈

3、的一支缺失或發(fā)育不全為30％。眼動(dòng)脈是重要的次級(jí)側(cè)支途徑。大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)支末梢間的吻合也是重要的次級(jí)側(cè)支途徑，以大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間的吻合支數(shù)量最多，且吻合支管徑最粗，而大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間的吻合支數(shù)量則較少，吻合支管徑也較細(xì)，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈之間的吻合支則更少，后循環(huán)的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的主要分支之間也有吻合支。軟腦膜和硬腦膜動(dòng)脈之間的吻合支也是重要的側(cè)支途徑。其他側(cè)支循環(huán)則在急性中風(fēng)中很少出

4、現(xiàn)。 二、研究側(cè)支循環(huán)的方法 以往研究側(cè)支循環(huán)血管的方法，采用尸檢腦解剖標(biāo)本，在解剖鏡、顯微鏡下進(jìn)行觀察，標(biāo)本在福爾馬林液中固定后，血管鑄形困難。目前，隨著影象技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)有了很大提高。ECT、PET、CT灌注成像及MR灌注成像等通過(guò)分析腦組織的血供情況，對(duì)主血管狹窄或閉塞時(shí)的側(cè)支循環(huán)狀況有提示作用，在常規(guī)的CT或MRI片上的血管增強(qiáng)征也是出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的一種表現(xiàn)，這種血管增強(qiáng)征常在缺血出現(xiàn)后數(shù)周出現(xiàn)。

5、TCD、CT-A、MRA及DSA檢查可直接觀察側(cè)支循環(huán)的組成，各有優(yōu)缺點(diǎn)。TCD是觀察頸動(dòng)脈閉塞患者的側(cè)支循環(huán)能力的一種可靠手段，但顳窗顯示不充分常限制了其使用。CT-A、MRA為無(wú)創(chuàng)的檢查方法。CTA雖可獲得豐富的側(cè)支循環(huán)信息，但詳細(xì)研究這些CTA片的工作很復(fù)雜，不可能廣泛應(yīng)用。MRA僅用于觀察Willis環(huán)。CTA和MRA在顯示ACA、MCA、PCA和ACOA時(shí)與DSA無(wú)顯著性差異，但顯示后交通動(dòng)脈時(shí)，CT-A、MRA均較低。DSA

6、為檢查側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，空間分辨率高，對(duì)Willis環(huán)及軟腦膜吻合支等次級(jí)側(cè)支途徑均有清晰顯示。 二、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關(guān)系 從1664年ThomasWillis首次描述Willis環(huán)的各動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)的側(cè)支循環(huán)功能時(shí)，人們就知道了如果腦供血不足，Willis環(huán)可提供側(cè)支血流的潛力。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，由于側(cè)支循環(huán)的代償作用，臨床上可不出現(xiàn)缺血癥狀。側(cè)支循環(huán)的代償能力不足是導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患

7、者出現(xiàn)同側(cè)缺血癥狀的重要原因。通過(guò)對(duì)側(cè)支循環(huán)代償能力的分析，我們能對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的愈后作出評(píng)估。Willis環(huán)的代償能力主要與其管徑及是否變異有關(guān)，而該環(huán)通常存在變異。單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者通過(guò)以前交通動(dòng)脈為主或通過(guò)以單側(cè)后交通動(dòng)脈為主的側(cè)支循環(huán)的比率分別為47％-72％和36％-59％，而雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄主要依靠后循環(huán)來(lái)的側(cè)支血流。但也有研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，Willis環(huán)的代償能力與腦梗塞的發(fā)生無(wú)關(guān)。 目

8、的： 頸動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。已有大量臨床研究證實(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者是否出現(xiàn)缺血癥狀與側(cè)支循環(huán)的代償能力有關(guān)，Willis環(huán)提供了主要的側(cè)支血流。但由于檢查手段的限制，目前對(duì)顱內(nèi)側(cè)支血流的了解仍有限，且對(duì)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的臨床意義仍有分歧。本研究旨在通過(guò)腦血管造影(DSA)檢查，觀察Willis環(huán)的變異情況，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)各側(cè)支循環(huán)途徑出現(xiàn)的概率、Willis環(huán)組成血管管徑的變化，進(jìn)一步探討側(cè)支循環(huán)

9、與缺血性腦血管病的關(guān)系，為頸動(dòng)脈狹窄的治療方法的選擇、預(yù)后的判斷及有效的預(yù)防缺血性中風(fēng)提供可靠的依據(jù)。 方法： 將我院2003年2月-2006年3月腦血管造影發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于70％的患者43人作為疾病組，并將其中有短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗塞的患者23人作為癥狀組，其他20人作為無(wú)癥狀組，同40名無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及缺血性中風(fēng)的對(duì)照組進(jìn)行比較，通過(guò)觀察臨床資料、Willis環(huán)是否變異及其組成血管的管徑，進(jìn)一步分析側(cè)支循環(huán)與缺

10、血性腦血管病的關(guān)系，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。 結(jié)果 1、癥狀組的高血壓的發(fā)病率為78.26％明顯高于對(duì)照組(P=0.002)，癥狀組的年齡高于對(duì)照組(P=0.041)，而性別、糖尿病、高血脂、吸煙等情況比較無(wú)明顯差異。 2、癥狀組后環(huán)的變異率大于無(wú)癥狀組(P=0.031)，癥狀組前環(huán)的變異率大于無(wú)癥狀組(P=0.037)。 3、疾病組有

11、側(cè)支血流者占76.7％，高于對(duì)照組的12.5％(P＜0.001)。疾病組經(jīng)過(guò)后交通動(dòng)脈的側(cè)支血流占34.88％高于對(duì)照組的12.5％(P=0.017)，疾病組經(jīng)過(guò)前交通動(dòng)脈的側(cè)支血流占65.12％高于對(duì)照組(P＜0.001)。 4、疾病組前交通動(dòng)脈的管徑為1.3351±0.2009mm高于對(duì)照組的1.2252±0.1529mm，(P=0.020)，疾病組后交通動(dòng)脈的管徑為1.5444±0.2787mm高于對(duì)照組的1.2500±0

12、.1708mm(P＜0.001)。 5、癥狀組前交通動(dòng)脈的管徑為1.2540±0.1438mm低于無(wú)癥狀組的1.4306±0.2199mm(P=0.006)。 6、癥狀組1例出現(xiàn)整個(gè)大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死，造影顯示側(cè)支循環(huán)較差；2例患者腦缺血癥狀發(fā)生在狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈的對(duì)側(cè)。 結(jié)論： Willis環(huán)的側(cè)支代償潛能與Willis環(huán)是否存在變異及前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1段的管徑有關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者是否