中下段直腸癌預(yù)后危險因素與遠(yuǎn)端擴(kuò)散的研究.pdf

1、結(jié)直腸癌是人類最常見的癌瘤之一，近年來，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病。2002年全球新增結(jié)、直腸癌患者超過100萬，結(jié)、直腸癌的發(fā)病率，在男性癌瘤中占第四位，在女性中占第三位。直腸癌在中國占結(jié)、直腸癌50％以上，且以中下段為主。與其它部位的結(jié)直腸癌相比，中下段直腸癌預(yù)后較差，因此關(guān)于如何提高中下段直腸癌療效的研究備受關(guān)注。目前，關(guān)于哪些指標(biāo)能較好預(yù)測中下段直腸癌預(yù)后的研究較少報道。 局部復(fù)發(fā)是傳

2、統(tǒng)直腸癌術(shù)后的常見問題。對于T3期直腸癌，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其復(fù)發(fā)率均在30％左右。盡管有應(yīng)用輔助治療以減少局部復(fù)發(fā)的報道，但越來越多的觀點認(rèn)為局部復(fù)發(fā)與系膜的殘留和破損有關(guān)。斯德哥爾摩Ⅰ、Ⅱ試驗證實短期、大劑量術(shù)前放療能減少傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，然而，Martling把斯德哥爾摩TME臨床試驗與斯德哥爾摩Ⅰ、Ⅱ試驗相比較，發(fā)現(xiàn)TME臨床試驗組的局部復(fù)發(fā)率為6％，而斯德哥爾摩Ⅰ、Ⅱ試驗組的局部復(fù)發(fā)率分別是15％和14％(P＜0.0

3、01)；TME臨床試驗組的癌瘤死亡率為6％，而斯德哥爾摩Ⅰ、Ⅱ試驗組的癌瘤死亡率分別是15％和16％(P＜0.002)。 直腸及系膜是盆腔的一個獨立結(jié)構(gòu)，被盆筋膜臟層包繞。局部浸潤性病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。全系膜切除術(shù)強(qiáng)調(diào)直視下沿著盆筋膜臟層和壁層之間的平面銳性分離，這樣就可以完整切除直腸系膜。Heald等在1982年首先報道了一例在系膜遠(yuǎn)端存在癌結(jié)節(jié)的病例，因此推斷未行TME手術(shù)可能會增加局部復(fù)發(fā)率。隨后他在1986年報

4、道112例行前切除患者的5年局部復(fù)發(fā)率為2.7％，5年生存率為87.5％，無瘤生存率為81.7％。這些結(jié)果不僅在當(dāng)時，甚至到現(xiàn)在，仍然是直腸癌治療的最好報道。然而一些學(xué)者認(rèn)為Heald的研究存在病例混雜、統(tǒng)計分析缺陷、不清晰的病例選擇過程及使用局部復(fù)發(fā)的概念不明確等問題。 盡管有許多關(guān)于保肛手術(shù)遠(yuǎn)端切除距離的報道，但這些報道大致有以下缺陷：(1)大多報道只研究了直腸癌遠(yuǎn)端腸壁壁內(nèi)浸潤的情況，忽略了對遠(yuǎn)端系膜轉(zhuǎn)移的研究。(2)大多

5、報道只注意從組織學(xué)角度觀察切除長度，忽略了切除的標(biāo)本會隨著時間及在福爾馬林固定過程中發(fā)生收縮。(3)有些報道只用HE染色證實，沒有經(jīng)其它方法(免疫組化、PCR等)證實，可能會由于人為的原因發(fā)生漏診。 因此，我們的研究是多方面的：(1)對599例中下段直腸癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，以探討影響其遠(yuǎn)期療效的因素。(2)同時研究中下段直腸癌遠(yuǎn)端腸壁壁內(nèi)浸潤和系膜轉(zhuǎn)移的頻率和方式。(3)用免疫組化技術(shù)進(jìn)一步研究中下段直腸癌遠(yuǎn)端系

6、膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況。 據(jù)我們了解，目前未見大切片聯(lián)合免疫組化技術(shù)研究中下段直腸癌系膜微轉(zhuǎn)移的報道。 第1章影響中下段直腸癌患者根治術(shù)后生存的多因素分析目的：中下段直腸癌在我國發(fā)病率較高，如何提高中下段直腸癌治療效果的研究一直備受關(guān)注。本文旨在探討中下段直腸癌臨床病理特征與預(yù)后的關(guān)系。 材料和方法：回顧性分析中山大學(xué)腫瘤防治中心1990年～1999年收治的599例中下段直腸癌患者的臨床病理資料。全組患者均經(jīng)根治性手術(shù)

7、治療，其中經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperinealresection，APR)355例，低位前切除術(shù)(lowanteriorresection，LAR)244例。采用壽命表法計算生存率，log-rank檢驗進(jìn)行生存曲線比較，應(yīng)用COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。 結(jié)果：全組總的5年生存率為70.7％，其中APR與LAR依次為：67.5％、75.2％(P=0.0255)。單因素分析顯示，局部復(fù)發(fā)、圍手術(shù)期輸血、T分期、

8、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、大體類型、組織類型以及腫瘤距肛緣長度與中下段直腸癌患者預(yù)后相關(guān)(P＜0.05)。多因素分析顯示，局部復(fù)發(fā)、圍手術(shù)期輸血、T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨立因素(P＜0.01)。 結(jié)論：局部復(fù)發(fā)、圍手術(shù)期輸血、T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響中下段直腸癌患者預(yù)后重要的指標(biāo)。LAR正逐漸成為中下段直腸癌根治術(shù)首選手術(shù)方式。 第2章中下段直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)浸潤和系膜轉(zhuǎn)移的研究 目的：探討中下段直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)浸

9、潤和系膜轉(zhuǎn)移的頻率、類型，確定合適的遠(yuǎn)端切除距離；探討與中下段直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)浸潤和系膜轉(zhuǎn)移有密切聯(lián)系的臨床病理因素。 材料和方法：收集2004年8月至2005年12月在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院行直腸癌前切除和腹會陰聯(lián)合切除的31例病例。立即用大頭針將切除的癌瘤遠(yuǎn)端標(biāo)本按原形平鋪在木板上，10％福爾馬林固定一周以上，在固定好的標(biāo)本上連續(xù)橫向切取寬約0.5cm的組織塊，此組織塊包含腸壁及系膜組織，并用石蠟包埋。在包埋蠟塊尾側(cè)端上連續(xù)切取2張

10、厚約8μm組織片，分別用H.E.和Envision二步法染色觀察。用Logistic回歸分析篩選與中下段直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)端壁內(nèi)浸潤和系膜轉(zhuǎn)移的臨床病理因素。 結(jié)果：遠(yuǎn)端腸壁浸潤形式為：粘膜下或肌肉間浸潤，發(fā)生率為9.7％(3/31)，擴(kuò)散距離0.5cm～1cm，平均為0.67cm。遠(yuǎn)端系膜轉(zhuǎn)移形式有：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管轉(zhuǎn)移、圍神經(jīng)轉(zhuǎn)移、孤立癌灶，發(fā)生率為19.0％(6/31)，擴(kuò)散距離0.5cm～4cm，平均為2.17cm。免疫組化多

11、觀察到一處微小血管轉(zhuǎn)移病灶，此病灶只有幾個微小轉(zhuǎn)移細(xì)胞組成，常規(guī)HE染色極難觀察到。Logistic單因素分析顯示血CEA和Dukes分期與中下段直腸癌遠(yuǎn)端腸壁浸潤和系膜轉(zhuǎn)移有關(guān)。多因素分析顯示Dukes分期是獨立影響因素(P=0.041)。 結(jié)論：Dukes分期是影響中下段直腸癌遠(yuǎn)端壁內(nèi)浸潤和系膜轉(zhuǎn)移的獨立因素。直腸癌手術(shù)切除遠(yuǎn)端腸管1.5cm既可，但必須保證切除遠(yuǎn)端系膜5cm。未行TME的直腸癌手術(shù)可能會在系膜遠(yuǎn)端殘留癌灶而