非特異性下腰痛結(jié)筋病灶點(diǎn)經(jīng)筋分布規(guī)律及超聲下病變特點(diǎn)的研究.pdf

1、研究目的:
　　 1.通過(guò)對(duì)非特異性下腰痛臨床病例中結(jié)筋病灶點(diǎn)的頻數(shù)分析，尋找出結(jié)筋病灶點(diǎn)和相關(guān)經(jīng)筋的出現(xiàn)規(guī)律。
　　 2.通過(guò)超聲對(duì)病灶點(diǎn)的探查，找出非特異性下腰痛結(jié)筋病灶點(diǎn)的病理特點(diǎn)。
　　 研究方法:
　　 采用病例觀察性研究的方法。
　　 材料與方法:
　　 1.病例來(lái)源:
　　 所有納入病例為2012年1月1日至2013年4月30日期間在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科門診

2、就診病人，共116例，其中24例接受了高頻超聲探查。
　　 2.診斷及納入標(biāo)準(zhǔn):
　　 2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):1994年美國(guó)“保健政策和研究機(jī)構(gòu)”制定的下腰痛臨床指南中的診斷分類標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)患者主訴有腰部一側(cè)或兩側(cè)的反復(fù)或持續(xù)的疼痛，包括位于肋弓下緣至臀溝之間區(qū)域的疼痛或肌緊張，及伴有不同程度的的腰部功能障礙等臨床癥狀;
　　 (2)除外坐骨神痛及神經(jīng)根綜合征;
　　 (3)除外腫瘤、感染或骨折

3、等情況導(dǎo)致的特異性下腰痛。
　　 2.2納入標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)符合非特異性下腰痛診斷及分類;
　　 (2)年齡在18-85歲之間;
　　 (3)現(xiàn)代臨床診斷屬于腰臀肌筋膜痛性綜合征、臀筋膜脂肪疝、髂嵴綜合征、第三腰椎橫突綜合征、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征、腰肌勞損、急性腰扭傷、腰三橫突綜合癥、梨狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎、筋膜室間隔綜合征、棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷等

4、、臀中肌綜合征;
　　 (4)在治療開(kāi)始前2周末接受腰部手術(shù)治療;
　　 (5)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。
　　 2.3排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)臨床影像及實(shí)驗(yàn)室檢查提示特殊病變（如脊柱或盆腔的腫瘤或結(jié)核、脊髓炎癥、硬脊膜囊腫、脊膜膨出、強(qiáng)制性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化癥等）引起下腰痛;
　　 (2)嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者;
　　 (3)局部有皮損或創(chuàng)口不適宜做標(biāo)

5、記者。
　　 2.4剔除標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者;
　　 (2)雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未接受結(jié)筋病灶點(diǎn)標(biāo)記及記錄存檔者。
　　 2.5脫落標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;
　　 (2)研究過(guò)程中自行退出者。
　　 3.檢查方法:
　　 3.1結(jié)筋病灶點(diǎn)檢查方法:
　　 (1)查體:患者取俯臥位，檢查

6、醫(yī)師用觸摸法，雙手拇指分別沿足太陽(yáng)經(jīng)筋腰部循行區(qū)域依次按壓，在患者壓痛明顯，且可觸及局部明顯增厚或條索狀、線狀、桿柱狀、團(tuán)塊狀隆起的結(jié)筋病灶點(diǎn)用甲紫蘭棉簽進(jìn)行標(biāo)記。患者取側(cè)臥位，檢查醫(yī)師以相同方法沿足少陽(yáng)經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋腰部循行區(qū)域進(jìn)行結(jié)筋病灶點(diǎn)查找并標(biāo)記。
　　 (2)標(biāo)記:其中有條索狀、線狀、桿柱狀隆起的部位沿走行方向以直線標(biāo)記，團(tuán)塊狀隆起沿團(tuán)塊外緣做環(huán)形標(biāo)記，僅有壓痛及增厚部位以圓點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。
　　 (3)確認(rèn):兩

7、名檢查醫(yī)師輪流對(duì)患者進(jìn)行觸診后，進(jìn)行標(biāo)記核對(duì)，對(duì)不同標(biāo)記部位進(jìn)行復(fù)查，直至所有標(biāo)記均需經(jīng)兩人確認(rèn)。
　　 3.2高頻超聲檢查方法:
　　 (1)超聲探查:患者在探查床上采取俯臥位及側(cè)臥位，超聲醫(yī)師持探頭分別沿脊柱、兩側(cè)豎脊肌、臀中肌、臀大肌、髂脛束肌肉走行方向?qū)?biāo)記點(diǎn)采用橫縱軸交替方法探查，探查深度從皮下至筋膜層區(qū)間。
　　 (2)標(biāo)記:研究人員對(duì)超聲下筋膜增厚或韌帶增厚部位用甲紫蘭棉簽以“×”標(biāo)記，脂肪結(jié)節(jié)用“

8、○”標(biāo)記，鈣化點(diǎn)用“●”標(biāo)記。
　　 (3)記錄:對(duì)超聲下異常部位進(jìn)行測(cè)量截圖并打印在報(bào)告單上。
　　 4.剔除和脫落病例:
　　 剔除病例0例。脫落病例1例，占全部病例的0.86％;占超聲病例數(shù)的4.17％;退出原因與本次研究措施無(wú)關(guān)。
　　 5.統(tǒng)計(jì)分析:
　　 以頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為主，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括經(jīng)筋出現(xiàn)頻次、單例結(jié)筋病灶點(diǎn)數(shù)目、不同部位結(jié)筋病灶點(diǎn)出現(xiàn)頻次、超聲下不同病理變化出現(xiàn)的頻次以及該病變出現(xiàn)

9、部位的頻次，并針對(duì)以上內(nèi)容不同性別的差異性應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果
　　 1.經(jīng)筋分布特點(diǎn):
　　 在完成的115例患者中，除1例在查體過(guò)程中在下腰部找不到任何結(jié)筋病灶點(diǎn)外，其余114例患者均在下腰部太陽(yáng)經(jīng)筋上存在結(jié)筋病灶點(diǎn)，占總?cè)藬?shù)的99.13％。其中22例患者只在足太陽(yáng)一條經(jīng)筋上出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)，占總?cè)藬?shù)的19.13％;89例患者在足太陽(yáng)、足少陽(yáng)兩條經(jīng)筋上出現(xiàn)結(jié)筋病

10、灶點(diǎn)，占總?cè)藬?shù)的77.39％;有3例患者同時(shí)在足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、足太陰三條經(jīng)筋上出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)占總?cè)藬?shù)的2.61％。不同性別的患者受累經(jīng)筋分布無(wú)明顯差異。
　　 2.結(jié)筋病灶點(diǎn)分布特點(diǎn):
　　 2.1單個(gè)病例結(jié)筋病灶點(diǎn)數(shù)目:有90.43％的非特異性下腰痛患者下腰部結(jié)筋病灶點(diǎn)數(shù)在5-12個(gè)區(qū)間。
　　 2.2結(jié)筋病灶點(diǎn)分布部位:93.91％的患者在臀大肌分布區(qū)出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)，72.17％的患者在骶棘肌區(qū)出現(xiàn)病灶點(diǎn)，7

11、0.43％的患者在髂骨及臀中肌附近出現(xiàn)病灶點(diǎn)，只有15.65％的患者病灶點(diǎn)在骶骨面上，5.22％的患者在臀下及髂骨翼前方有病灶點(diǎn)。
　　 2.3高頻結(jié)筋病灶點(diǎn):在所有結(jié)筋病灶點(diǎn)中，出現(xiàn)頻次最多的是膀胱俞次，71.30％的病例此處受累，其次是中膂俞次、秩邊次、腰宜次、小腸俞次。
　　 2.4超聲下結(jié)筋病灶點(diǎn)病理變化特點(diǎn):
　　 (1)病理變化種類:通過(guò)對(duì)23例接受高頻超聲檢查的病例研究，除2例在超聲下未發(fā)現(xiàn)任何病理

12、變化，在其余21例中，發(fā)現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)在超聲下有四種病理變化，分別是肌筋膜增厚、脂肪結(jié)節(jié)、韌帶增厚、鈣化。其中出現(xiàn)肌筋膜增厚的病例達(dá)78.26％，在這些病例中并不是所有結(jié)筋病灶點(diǎn)都會(huì)出現(xiàn)筋膜增厚，約72.22％的病例只有10-20％的結(jié)筋病灶點(diǎn)在超聲下呈肌筋膜增厚的變化，另有22.22％的病例筋膜增厚的比例在20-30％之間，僅有1例肌筋膜增厚占病灶點(diǎn)總數(shù)的43.75％。約有34.78％的病例在病灶點(diǎn)出現(xiàn)脂肪結(jié)節(jié)，棘上棘間韌帶增厚和鈣化出

13、現(xiàn)率較低，均為13.04％。
　　 (2)超聲下病理變化的分布特點(diǎn):21例患者均在臀大肌區(qū)域有病變點(diǎn)分布，占接受超聲例數(shù)的91.30％，棘上韌帶棘間韌帶區(qū)有病變點(diǎn)分布的3例，占接受超聲例數(shù)的13.04％，骶棘肌區(qū)有病變點(diǎn)分布的2例，占超聲例數(shù)的8.70％，臀中肌及髂骨區(qū)有病變點(diǎn)分布的4例，占超聲例數(shù)的17.39％。在所有接受超聲檢查的病例中，出現(xiàn)病理變化最多的結(jié)筋病灶點(diǎn)是小腸俞次，占39.13％。
　　 討論
　　

14、 在病灶點(diǎn)分布上，93.91％的病例在臀大肌分布區(qū)出現(xiàn)病灶點(diǎn)，出現(xiàn)頻次最高的12個(gè)病灶點(diǎn)中，膀胱俞次、中膂俞次、小腸俞次均在臀大肌的骶骨止點(diǎn)，髀俞上、髀俞內(nèi)均在臀大肌的大轉(zhuǎn)子上止點(diǎn)，秩邊次在臀大肌止點(diǎn)附近，超聲下出現(xiàn)病理變化最多的三點(diǎn):小腸俞次、膀胱俞次、環(huán)跳次也分布在這一區(qū)域，提示我們NLBP患者最常出現(xiàn)的損傷發(fā)生在臀大肌在骶骨緣和大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)附近。與臀肌筋膜痛性綜合征好發(fā)部位基本相同。在高頻的12個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)中，腰宜次在臀上皮神經(jīng)

15、骨性纖維管出口，中空次、健胯次、髀俞內(nèi)、髀俞上、秩邊次、環(huán)跳次、小腸俞次均為臀上皮神經(jīng)分布部位，其中小腸俞次、腰宜次、環(huán)跳次、秩邊次、髀俞內(nèi)、中空次、健胯次均有筋膜增厚的變化，小腸俞次、中空次、髀俞內(nèi)均可見(jiàn)脂肪節(jié)結(jié)，小腸俞次、環(huán)跳次可見(jiàn)鈣化，共25點(diǎn)占全部超聲下病變點(diǎn)的47.17％，因此可以推測(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征和臀肌筋膜痛性綜合征可能是NLBP中最常見(jiàn)的診斷。在棘上棘間韌帶病灶點(diǎn)的分布圖上可以看到，類似以腰5骶1棘突為中心的正態(tài)分布

16、，說(shuō)明腰骶關(guān)節(jié)是腰部脊柱損傷好發(fā)的部位。
　　 從經(jīng)筋病的角度來(lái)看，足太陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于臀，足少陽(yáng)經(jīng)筋的分支從膝關(guān)節(jié)循大腿外側(cè)再分別結(jié)于伏兔和尻?！墩f(shuō)文》中“臀”指坐在幾凳的部位，“尻”指脊骨的盡頭或指入髓的位置。兩條經(jīng)筋所結(jié)的位置，正是本次研究中結(jié)筋病灶點(diǎn)好發(fā)的部位。根據(jù)結(jié)筋病灶點(diǎn)好發(fā)位置，以痛為腧，可以提高判斷的準(zhǔn)確率，迅速確定病灶位置。
　　 通過(guò)對(duì)好發(fā)結(jié)筋病灶點(diǎn)的掌握，臨床上可以直接針對(duì)病因，解結(jié)理筋;在應(yīng)用針灸治療時(shí)

17、，由于準(zhǔn)確定位病灶，可以減少針刺的數(shù)目、治療頻次，并提高止痛效率。對(duì)于超聲下出現(xiàn)筋膜增厚、韌帶增厚、鈣化等病變者，應(yīng)優(yōu)先考慮長(zhǎng)圓針等宜于松解的針具。另外對(duì)于臀部脂肪疝好發(fā)的患者，在臨床中除解結(jié)通絡(luò)法外，還應(yīng)考慮到健脾化痰用藥，減少此類病因的出現(xiàn)。
　　 結(jié)論
　　 1.非特異性下腰痛患者表現(xiàn)為軟組織性下腰痛，其經(jīng)筋分布規(guī)律表現(xiàn)為足太陽(yáng)經(jīng)筋和足少陽(yáng)經(jīng)筋同時(shí)受累;從解剖結(jié)構(gòu)分析，主要分布在臀大肌止點(diǎn)與臀上皮神經(jīng)區(qū)域，在腰部正