組織瓣-載藥硫酸鈣-自體骨一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎的實(shí)驗(yàn)與臨床研究.pdf

1、目的:
　　1、觀察腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿支顯微解剖特點(diǎn)，應(yīng)用腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，探討其并發(fā)癥防治措施。
　　2、通過(guò)骨髓炎兔模型研究載萬(wàn)古霉素硫酸鈣聯(lián)合自體骨植入治療感染性骨缺損的安全性，以及自體骨植入后對(duì)骨缺損修復(fù)的影響。
　　3、探討組織瓣-載萬(wàn)古霉素硫酸鈣-自體髂骨聯(lián)合治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎一期治療方案的臨床療效。
　　材料與方法:
　　1、對(duì)5具新鮮尸體共

2、10側(cè)小腿標(biāo)本，用紅色乳膠灌注胭動(dòng)脈、藍(lán)色乳膠灌注靜脈，解剖并觀察統(tǒng)計(jì)腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿支數(shù)量、長(zhǎng)度、走行角度、血管直徑和動(dòng)靜脈伴行情況等指標(biāo)，討論穿支恒定出現(xiàn)的位置，指導(dǎo)臨床皮瓣設(shè)計(jì);從2011年6月至2013年6月，對(duì)47例小腿遠(yuǎn)端以及足踝部軟組織缺損病例用穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)，觀察臨床療效并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，探討并發(fā)癥防治的方法。
　　2、采用骨髓炎兔模型，隨機(jī)分為四組:模型組，治療組A，治療組B，治療組C，每組10只。模型

3、組:不行病灶清除及硫酸鈣與自體骨植入，治療組A:骨缺損處全部植入載抗生素硫酸鈣，治療組B:骨缺損處植入硫酸鈣與自體骨比例為1∶1，治療組C:骨缺損處植入硫酸鈣與自體骨比例為1∶2。分別于術(shù)后第1天、術(shù)后30天及術(shù)后60天對(duì)病灶處行CT薄層掃描，并進(jìn)行血常規(guī)、CRP、ALP檢測(cè)。分別于術(shù)后30天和術(shù)后60天行病理切片HE染色，光鏡下觀察組織切片膿腫、壞死骨、骨膜下新骨、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)等情況及骨缺損處血管化情況，用免疫組化法顯示骨缺損處骨鈣

4、素(OC)表達(dá)情況，通過(guò)圖像分析軟件Image-Pro Plus(IPP6.0)分析骨組織OC表達(dá)量。
　　3、從2013年1月到2014年7月，收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者58例，確定為A組，即治療組，以組織瓣-載萬(wàn)古霉素硫酸鈣-自體髂骨聯(lián)合一期治療方案進(jìn)行治療。并根據(jù)植入硫酸鈣量的不同分為三個(gè)亞組:A1組為植入含200mg萬(wàn)古霉素的硫酸鈣，A2組為植入含500mg萬(wàn)古霉素的硫酸鈣，A3組為植入含1000mg以上萬(wàn)古霉

5、素的硫酸鈣?；仡櫺苑治?009年1月到2012年12月收治的300例骨髓炎患者中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且采用病灶清除+單純載萬(wàn)古霉素硫酸鈣植入+組織瓣修復(fù)創(chuàng)面方案一期治療并獲隨訪的患者15例，定為B組，即對(duì)照組。治療組術(shù)后每天收集引流液進(jìn)行萬(wàn)古霉素濃度測(cè)定，直到拔除引流管。所有患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月各進(jìn)行一次X片檢查，評(píng)估骨折愈合情況。對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，隨訪指標(biāo)包括:引流管放置時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，感染控制率，骨不連發(fā)生率，其他并發(fā)癥

6、等。
　　4、統(tǒng)計(jì)方法:
　　采用IBM SPSS20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，第二章的血液學(xué)指標(biāo)、三維重建CT指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析;OC指標(biāo)采用析因設(shè)計(jì)的方差分析;其余數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，多重比較方差齊時(shí)，采用LSD方法，方差不齊時(shí)，采用Dunnett's T3方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三章采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)A組和B組中引流管放置時(shí)間和骨愈合時(shí)間進(jìn)行差異分析，并用單因素方差分析對(duì)A組中不同萬(wàn)古

7、霉素植入量的三個(gè)亞組的引流管放置時(shí)間和骨愈合時(shí)間進(jìn)行差異分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈共發(fā)出穿支92支，其中有2條伴行靜脈的有52支，有1條伴行靜脈的有37支，伴行靜脈缺如的1支，還有2支腓動(dòng)脈穿支穿深筋膜后共用1條伴行靜脈進(jìn)入皮膚。腓側(cè)在距外踝（3.0±1.0）cm、（8.0±2.0）cm和（19.5±0.5）cm處有較為恒定的腓動(dòng)脈穿支血管穿出深筋膜進(jìn)入皮膚，其中7例在（3.

8、0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)，10例在（8.0±2.0）cm處均有穿支出現(xiàn);脛側(cè)在距內(nèi)踝（5.0±1.0）cm和（8.0±1.0）cm處有較為恒定的穿支血管穿出深筋膜進(jìn)入皮膚，其中8例在（5.0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)，有9例在（8.0±1.0）cm處均有穿支出現(xiàn)。36例腓動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣其穿支穿出深筋膜距離外踝距離6～18cm，平均10.1cm，其中24例穿支位置在距外踝（8.0±2.0）cm范圍內(nèi);11例脛后動(dòng)脈穿支穿出深

9、筋膜距離內(nèi)踝6～18cm，平均9.5cm，其中有6例穿支位置在距內(nèi)踝（8.0±1.0）cm范圍內(nèi);并發(fā)癥包括1例皮瓣下積血，1例感染，1例供區(qū)植皮壞死，13例靜脈回流障礙(9例腓動(dòng)脈穿支，4例脛后動(dòng)脈穿支)，其中4例出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死。
　　2、治療后60天，治療組與模型組相比，堿性磷酸酶(ALP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著降低，單因素方差分析結(jié)果表明，各組間ALP、 WBC、CRP具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=54

10、1.444，P=0.000; F=61.310，P=0.000;F=11.317，P=0.000)。手術(shù)后30天，各組動(dòng)物病灶部位骨缺損面積開(kāi)始減小，且均開(kāi)始有骨痂生成，各組骨缺損面積比較模型組和治療組A高于治療組B和治療組C有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)后60天，模型組骨缺損面積較大，與治療組A、治療組B、治療組C比較均有顯著性差異(P＜0.05)，且治療組B骨缺損面積最小，接近愈合狀態(tài)。術(shù)后30天，H.E.染色主要表現(xiàn)為模型組伴

11、有明顯骨吸收和死骨形成的化膿性病灶。治療組A、治療組B、治療組C骨小梁逐漸增加，且有正常骨細(xì)胞形成，炎癥性細(xì)胞大量減少，周圍死骨逐漸減少。術(shù)后60天，H.E.染色主要表現(xiàn)為模型組死骨大量存在，死骨周圍有炎癥性肉芽組織浸潤(rùn)。治療組治療組A、治療組B、治療組C可見(jiàn)大量新骨生成，植入骨周圍少許骨母細(xì)胞，破骨細(xì)胞，成骨破骨同時(shí)進(jìn)行。各組在手術(shù)后30天與手術(shù)后60天，均有不同程度的OC沉積，手術(shù)后30天，手術(shù)后60天治療組A、治療組B、治療組C與

12、模型組比較陽(yáng)性染色率明顯增高，治療組B＞治療組C＞療組A＞模型組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　3、所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，無(wú)1例患肢行截肢術(shù)。軟組織缺損修復(fù):A組采用腓腸肌外側(cè)頭肌皮瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?。ㄆぃ┌?例，游離股前外側(cè)皮瓣3例，穿支蒂螺旋槳皮瓣7例，臨近筋膜蒂皮瓣6例，直接縫合9例，所有皮瓣全部成活，2例出現(xiàn)皮瓣創(chuàng)口愈合不良，經(jīng)換藥治愈;B組腓腸肌外側(cè)頭肌瓣2例，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭?。ㄆぃ┌?例，游離

13、股前外側(cè)皮瓣2例，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣3例，穿支皮瓣1例，鄰近筋膜蒂皮瓣2例，其中2例皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，創(chuàng)面滲出伴感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，未再次行皮瓣手術(shù)。A組中有3例骨髓炎復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間從5個(gè)月到2年，其中2例再次擴(kuò)創(chuàng)后植入載萬(wàn)古霉素硫酸鈣及自體髂骨后治愈，1例擴(kuò)創(chuàng)后行骨搬移治愈;其他并發(fā)癥包括1例出現(xiàn)骨不連，但感染已控制，再次植骨后愈合，2例出現(xiàn)外固定釘?shù)栏腥荆?jīng)對(duì)癥釘?shù)捞幚砑办o滴抗生素后治愈。取髂骨區(qū)并發(fā)癥主要

14、是10例出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，約3～6個(gè)月后緩解，2例出現(xiàn)取髂骨區(qū)積血，其中1例合并金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)引流換藥后治愈。B組中有1例術(shù)后8個(gè)月骨髓炎復(fù)發(fā)，經(jīng)再次清創(chuàng)植入載萬(wàn)古霉素硫酸鈣及自體髂骨后治愈，2例分別于治愈后18個(gè)月及25個(gè)月出現(xiàn)原病灶部位再骨折，經(jīng)再次鋼板固定自體髂骨植骨后治愈，術(shù)中病理證實(shí)無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)外固定釘?shù)罎B出伴感染，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。引流管放置時(shí)間:A組平均（12.53±4.56）天，B組平均（17.07±

15、3.87）天，P＜0.01，兩者存在顯著性差異。骨折愈合時(shí)間:A組平均（6.20±2.16）個(gè)月，B組平均(8.36±2.84)個(gè)月，P＜0.01，兩者存在顯著性差異。A組三個(gè)亞組之間除了A1組分別和A2組A3組的引流管放置時(shí)間存在顯著差異之外，A2組和A3組的引流管放置時(shí)間、三組之間的骨愈合時(shí)間等均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。引流液萬(wàn)古霉素局部濃度于術(shù)后第3天達(dá)峰，在第2～5天持續(xù)維持高濃度，第5天后濃度逐漸下降，但仍維持較高的濃度水平。

16、>　　結(jié)論:
　　1、以腓動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相似，匹配性好，外表美觀，皮瓣切取操作技術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)需吻合血管，臨床療效優(yōu)良，是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面的首選方案之一;靜脈回流障礙仍是螺旋槳皮瓣術(shù)后主要并發(fā)癥，通過(guò)精確術(shù)前設(shè)計(jì)、皮瓣逆旋轉(zhuǎn)、延遲縫合、滴血療法，能有效防治術(shù)后并發(fā)癥;腓動(dòng)脈在距外踝（8.0±2.0）cm范圍內(nèi)穿出深筋膜的穿支恒定，長(zhǎng)度以及血管口徑適合，是設(shè)計(jì)螺旋將皮瓣血管蒂的最佳選擇。<