萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎.pdf

1、背景：慢性創(chuàng)傷性骨髓炎通常是指由創(chuàng)傷原因（包含開放性骨折、閉合性骨折、火器傷和骨科手術(shù)污染等）導(dǎo)致的慢性骨髓炎，主要分為慢性創(chuàng)傷后骨髓炎和慢性術(shù)后骨髓炎。慢性創(chuàng)傷后骨髓炎和慢性術(shù)后骨髓炎是一種難治性的疾病，一直是創(chuàng)傷骨科的一個重大挑戰(zhàn)。慢性創(chuàng)傷后骨髓炎和慢性術(shù)后骨髓炎通常需要進(jìn)行抗生素治療和清創(chuàng)手術(shù)治療，然而，在治療后可發(fā)生持續(xù)感染或者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。近年來，盡管在抗生素治療和手術(shù)治療方面已經(jīng)取得顯著的進(jìn)展，但是慢性骨髓炎的長期復(fù)發(fā)率仍然

2、高達(dá)20％。萬古霉素硫酸鈣緩釋系統(tǒng)和萬古霉素聚甲基丙烯酸甲酯（PolymethylmethacrylatePMMA）緩釋系統(tǒng)都被廣泛應(yīng)用于治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎，并且獲得了相當(dāng)不錯的治療效果。然而，隨著它們的廣泛應(yīng)用，兩者各自的缺點(diǎn)均已顯露出來，但是它們也均具有各自固有的優(yōu)點(diǎn)。目前，在進(jìn)行慢性骨髓炎的基礎(chǔ)研究以及臨床研究時，萬古霉素硫酸鈣緩釋系統(tǒng)或者萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)往往被單獨(dú)使用。有關(guān)通過應(yīng)用萬古霉素硫酸鈣緩釋系統(tǒng)和萬古霉素PMM

3、A緩釋系統(tǒng)的各自優(yōu)點(diǎn)，制備萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合緩釋系統(tǒng)并使用該聯(lián)合緩釋系統(tǒng)治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的研究尚未見報道。
　　目的:本臨床研究的主要目的是通過與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)比較，評價萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療慢性創(chuàng)傷后骨髓炎及慢性術(shù)后骨髓炎的可行性、安全性及有效性。
　　方法:本臨床研究共納入77例下肢慢性創(chuàng)傷后或骨折術(shù)后骨髓炎的患者。這些患者被分配到萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA

4、緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療研究組或萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組。在手術(shù)治療前，兩組患者均接受兩種抗生素治療1周以便能更好地控制感染，而不管是否獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。經(jīng)過術(shù)前抗生素治療1周后，兩組患者均行接受兩階段的手術(shù)治療。在第一階段的治療中，骨感染的外科治療在共同遵循一個標(biāo)準(zhǔn)的方案下進(jìn)行。該外科手術(shù)治療方案包括多個連續(xù)的操作步驟:去除內(nèi)固定材料，對感染性壞死骨組織及軟組織進(jìn)行清創(chuàng)，使用高速磨鉆清除骨感染部位的硬化骨，使用高壓脈沖沖洗系統(tǒng)沖洗創(chuàng)

5、口，在清創(chuàng)術(shù)后的骨缺損區(qū)植入萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)或者萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合緩釋系統(tǒng)以消滅骨死腔，創(chuàng)口內(nèi)置入引流管，然后縫合關(guān)閉切口。必要時采取穩(wěn)定骨骼的適當(dāng)外固定措施。在第一階段手術(shù)治療后的隨訪期間，對血液學(xué)指標(biāo)、微生物檢查、感染控制率、持續(xù)感染率、感染復(fù)發(fā)率和由于持續(xù)感染、復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致的再次手術(shù)率進(jìn)行評價。在第一階段治療后6周至8周，對獲得感染控制的患者進(jìn)行第二階段治療。在進(jìn)行第2階段治療時，切開皮膚并且逐層分離軟組

6、織后，細(xì)心地縱形切開Masquelet誘導(dǎo)膜，移除PMMA骨水泥，在Masquelet誘導(dǎo)膜腔里僅僅植入自體松質(zhì)骨顆粒或者混合植入自體松質(zhì)骨顆粒和同種異體骨或人工骨替代物以重建骨缺損，植骨后細(xì)心縫合Masquelet誘導(dǎo)膜，創(chuàng)口內(nèi)置入引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。必要時使用接骨板內(nèi)固定或者外固定支架外固定。第二階段植骨重建外科手術(shù)后的有效性主要通過對植骨區(qū)感染復(fù)發(fā)率、骨缺損區(qū)移植骨的愈合及鄰近關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評估。
　　結(jié)果:第一

7、階段手術(shù)治療后的平均隨訪期為24個月（范圍:15個月～48個月）。在萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療研究組中，所有患者在術(shù)后平均6周（范圍，30天～60天）內(nèi)影像學(xué)檢查均表現(xiàn)出完全的硫酸鈣吸收;第一階段手術(shù)治療后的感染控制率為87.18％(34/39)和再次手術(shù)率為12.82％(5/39);感染復(fù)發(fā)的5例患者需要進(jìn)行了進(jìn)一步的外科手術(shù)治療，其中3例患者獲得感染控制，總的感染控制率達(dá)94.87％(37/39)。第一階段手術(shù)

8、治療后，治療研究組無持續(xù)感染的患者。在萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組，Ⅰ期手術(shù)治療后的感染控制率68.42％(26/38)，再次手術(shù)率為31.58％(12/38);Ⅰ期手術(shù)治療后，12例發(fā)生持續(xù)感染或者復(fù)發(fā)感染的患者需行再次手術(shù)治療，其中4例患者獲得感染控制，總的感染控制率為78.95％(30/38)。在第一階段手術(shù)治療后，萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合治療組的感染控制率高于萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組的感染控制率（萬古

9、霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療研究組，87.18％vs萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組，68.42％;p＜0.05）。在經(jīng)過由于持續(xù)感染或者復(fù)發(fā)感染導(dǎo)致的再次手術(shù)治療后，萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療研究組的總感染控制率仍然高于萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組的總感染控制率（萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合緩釋系統(tǒng)治療研究組，94.87％vs萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組，78.95％;p＜0

10、.05）。在第一階段手術(shù)治療后，萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療組的持續(xù)感染或者復(fù)發(fā)感染的總發(fā)生率低于萬古霉素PMMA治療對照組的持續(xù)感染或者復(fù)發(fā)感染的總發(fā)生率（萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合治療組，12.82％vs萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組，31.56％;p＜0.05)。在再次手術(shù)率方面，萬古霉素PMMA治療對照組比萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療組更高（萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組

11、，31.56％vs萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療研究組，12.82％;p＜0.05）。在Ⅰ期手術(shù)治療后，萬古霉素PMMA治療對照組的總并發(fā)癥發(fā)送率高于萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療組（萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)治療對照組，28.95％vs萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA聯(lián)合治療組，10.26％;p＜0.05)。通過血液學(xué)檢查顯示，萬古霉素硫酸鈣與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)聯(lián)合治療組和萬古霉素PMMA治療對

12、照組均無肝毒性及腎毒性。在第二階段治療中，獲得感染控制的兩組患者65例中共有48例患者接受植骨重建手術(shù)治療，采用接骨板內(nèi)固定30例，使用外固定支架外固定10例，不需要進(jìn)行內(nèi)固定或者外固定8例。術(shù)后平均隨訪期間為18個月（范圍，12個月～24個月），骨缺損植骨區(qū)無感染復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查顯示骨缺損區(qū)植骨愈合平均時間為6個月，末次隨訪時，患肢均能完全或者部分負(fù)重行走和步態(tài)基本正常，骨缺損植骨區(qū)無疼痛。
　　結(jié)論:與萬古霉素PMMA緩釋系統(tǒng)