乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的研究.pdf

1、課題來源 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)臨床早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃術(shù)的多中心研究》子課題研究背景乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害廣大婦女的生理和心理健康。一個(gè)多世紀(jì)以來，腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)(axillary lymph nodedissection，ALND)一直是浸潤(rùn)性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，對(duì)分期、預(yù)后和治療，具有十分重要的作用。腋窩淋巴結(jié)狀況是判斷乳腺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，也是其選擇輔助治療方案的

2、重要依據(jù)。隨著乳腺癌普查的開展和大眾乳腺癌預(yù)防意識(shí)的提高，越來越多的臨床早期乳腺癌被檢出和治療。對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性的患者來說，腋窩清掃本身沒有任何治療作用，卻可以帶來腋窩積液、感染、疼痛、肋間臂神經(jīng)支配區(qū)的麻木、肩部活動(dòng)受限、上肢水腫、腋靜脈血栓形成及胸長(zhǎng)、胸背和臂叢神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。而近十年出現(xiàn)的前哨淋巴結(jié)活檢(SLND)的開展促使人們對(duì)ALND的作用進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)。前哨淋巴結(jié)(SLN)從解剖學(xué)角度講是指收納某器官某區(qū)域組織淋巴液的

3、第一站淋巴結(jié)；從臨床角度講是某器官的某一具體部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)；具體到乳腺癌，即為乳腺癌癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。目前國(guó)內(nèi)外的研究已經(jīng)證實(shí)SLN的狀況可以代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀況，如果淋巴引流區(qū)域SLN無腫瘤轉(zhuǎn)移，該淋巴引流區(qū)域的淋巴結(jié)就都不會(huì)發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。因此SLNB使臨床醫(yī)生有可能選擇性地切除那些最有可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)以明確是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。SLNB術(shù)后的并發(fā)癥較腋窩清掃術(shù)明顯減少：腋窩積液發(fā)生率較ALND術(shù)后要

4、低；SLNB避免了術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間放置腋窩引流管，減少了患者不適；降低了淋巴水腫和神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率；術(shù)后疼痛明顯減輕；SLNB患者術(shù)后的淋巴水腫的發(fā)生率顯著低于ALND。目前SLNB已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用。2005年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)關(guān)于“早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢指南”提出：腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌，SLNB可以替代ALND判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)<'[1]>。因此，明確SLN轉(zhuǎn)移情況對(duì)確定乳腺癌分期、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療具有極其

5、重要的意義。盡管如此，到目前為止關(guān)于SLN的病理檢測(cè)還沒有統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，尤其對(duì)于SLN微轉(zhuǎn)移(micrometastasis，0.2mm

6、y，IHC)，以及復(fù)雜的分子技術(shù)。當(dāng)前關(guān)于MMs的病理檢測(cè)，問題的焦點(diǎn)多集中于是否有必要進(jìn)行SS、最佳的切片間距、以及在常規(guī)工作中是否應(yīng)該聯(lián)合IHC染色。此外MMs或ITCs的預(yù)后意義尚未明確，致使臨床處理復(fù)雜化。淋巴結(jié)陰性的患者由于MMs或ITCs的發(fā)現(xiàn)變?yōu)殛栃?，其TNM分期將相應(yīng)的升高(upstaging)，對(duì)這部分人群如果按升高后的分期給予處理可能造成過度治療。就目前觀點(diǎn)，SLN存在大體轉(zhuǎn)移的患者有必要接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及相應(yīng)的

7、輔助治療；SLN pNlmi的臨床意義正日益被證實(shí)；ITCs對(duì)預(yù)后的影響至今仍存在爭(zhēng)議。 由于成本高、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)對(duì)SS和IHC的限制，目前我國(guó)多數(shù)機(jī)構(gòu)僅對(duì)SLN進(jìn)行1～2個(gè)層面的H-E染色常規(guī)病理分析。最近在歐洲240個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，共有123種不同的檢測(cè)方案在使用，12％只進(jìn)行單層面分析，其余88％從2～5個(gè)層面至間隔40μmSS各有不同，25％的機(jī)構(gòu)將SLN全部切盡。病理檢測(cè)的目標(biāo)是否定位在利用各種檢測(cè)方法檢出最

8、小的轉(zhuǎn)移灶，甚至是ITCs；或是定位在如NSABP B-32實(shí)驗(yàn)中確定的大于0.1mm這樣肉眼檢測(cè)的最佳范圍?這個(gè)問題的解答最終只能建立在MMs和ITCs的預(yù)后意義明確的基礎(chǔ)上。目前在全球范圍內(nèi)急待完善的SLN病理檢測(cè)指南，在我國(guó)建立一套符合中國(guó)國(guó)情的病理檢測(cè)模式也勢(shì)在必行。 目的： 本研究將運(yùn)用SS和IHC的方法，分別對(duì)SLN進(jìn)行MMs檢測(cè)，研究將探討是否有必要以SS病理分析取代單層切片病理分析及切片間距所要達(dá)到的程度

9、；探討聯(lián)合IHC是否比SS更有利于提高M(jìn)Ms檢出率；探討SS的最佳切片間距；探討更為合理的SLN病理診斷模式。 方法： 連續(xù)選取98例早期乳腺癌患者，其200個(gè)SLN均于術(shù)中快速病理及常規(guī)病理證實(shí)為陰性。以間隔100μm的間距對(duì)SLN進(jìn)行SS，每個(gè)層面的切片均進(jìn)行H．E染色病理分析和廣譜細(xì)胞角蛋白AE1/AE3為單克隆抗體的IHC檢測(cè)。比較不同檢測(cè)方法的轉(zhuǎn)移灶檢出率；比較根據(jù)100-、200-、300-、400-、500

10、-μm、1mm不同間距進(jìn)行SS對(duì)轉(zhuǎn)移灶檢出率的影響。 結(jié)果： 1． 98例SLN通過SS病理分析和IHC法檢測(cè)分別檢出新轉(zhuǎn)移灶18例和25例，陽性檢出率分別提高18.4％和25.5％。 2．聯(lián)合IHC新增SLN陽性檢出9例，提高檢出率9.2％，檢出率27.6％。聯(lián)合法與H-E染色病理檢測(cè)相比有顯著性差異(p=0.004)。 3．對(duì)于MMs(0.2mm～2.0mm)，H-E染色發(fā)現(xiàn)9例(9.2％)，IHC發(fā)

11、現(xiàn)16例(16.3％)，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)15例(15.3％)。對(duì)MMs的檢出，H-E染色法與聯(lián)合法有顯著性差異(p=0.03)。針對(duì)ITCs，H-E染色發(fā)現(xiàn)6例(6.1％)，IHC發(fā)現(xiàn)7例(7.1％)，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)9例(9.2％)。對(duì)ITCs的檢出，H-E染色法與聯(lián)合法無顯著性差異(p=0.25)。 4． 2175個(gè)層面中，SS病理檢測(cè)出陽性層面79層(3.6％)，聯(lián)合IHC新增陽性層面48層(2.2％)。H-E染色法與聯(lián)合法對(duì)于陽性層

12、面的檢出有顯著性差異(p=0.00)。 5．按100-、200-、300-、400-、500-μm、1mm間距進(jìn)行多層切片H-E染色分別提高檢出率18.3％、14.3％、13.3％、12.2％、12.2％、7.1％。其中100-μm間距與200-、300-μm在檢出率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p值分別為0.125、0.063、 結(jié)論： 1．SS病理分析較常規(guī)病理分析，對(duì)于微小病灶的檢出具有顯著優(yōu)勢(shì)。 2．聯(lián)合IHC