慢性腎衰中醫(yī)證候特點(diǎn)及補(bǔ)腎泄毒顆粒對其腎小管功能影響的研究.pdf

1、本課題以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用臨床流行病學(xué)的研究方法，對慢性腎衰的臨床資料、正虛證候類型、證候分布特點(diǎn)、正邪關(guān)系、及其氣陰兩虛證的特點(diǎn)以及導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)腎泄毒顆粒”對其腎小管間質(zhì)功能的影響進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，從證候到治療都進(jìn)行了一次分析和總結(jié)，得到了比較客觀的、與臨床實(shí)際基本一致的結(jié)果。 文獻(xiàn)研究中醫(yī)沒有慢性腎衰的病名，但慢性腎衰古已有之。當(dāng)代對慢性腎衰的治療離不開對既往經(jīng)驗(yàn)的繼承，只有繼承才有發(fā)展和創(chuàng)新，根據(jù)

2、慢性腎衰的臨床表現(xiàn)和病情特點(diǎn)，從古代文獻(xiàn)的相關(guān)描述中探討慢性腎衰的病因、病機(jī)、病性、病位、治則治法有重要的臨床價值。通過對古代中醫(yī)經(jīng)典和名著的復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰這一臨床綜合征散見在古文獻(xiàn)的虛勞、水腫、腎風(fēng)、癃閉、關(guān)格、尿毒等病中，與關(guān)格最為類似。古人認(rèn)為其病因有外感、有內(nèi)傷；病性有虛有實(shí)；病機(jī)有因?qū)嵵绿撘灿幸蛱撝聦?shí)，涉及氣血因陰陽的偏勝偏衰；病位主要在脾、腎、三焦；治療難度大，預(yù)后差，主張標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施。 現(xiàn)代中醫(yī)對慢性腎衰

3、的治療經(jīng)歷了五十多年的探索，上世紀(jì)五十年代即有文獻(xiàn)報道。經(jīng)幾代中醫(yī)的努力，對慢性腎衰的病因、病機(jī)、病性、病位、治則治法達(dá)成了比較一致的認(rèn)識。即慢性腎衰的病因有外感和內(nèi)傷之分，外感為六淫，內(nèi)傷有素體脾腎虛弱、過勞及情志不遂；病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)；病性是虛實(shí)錯雜，偏虛偏實(shí)；病位在脾、腎、肝，涉及心、肺；治療須補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪。并一致認(rèn)為慢性腎衰是難以治愈的疾病，中醫(yī)藥治療只能起到改善癥狀、延緩病情進(jìn)展的作用。 通過對近10年來

4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)慢性腎衰進(jìn)展機(jī)制的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對多種腎病向慢性腎衰發(fā)展及腎衰一旦發(fā)生便不可逆轉(zhuǎn)的機(jī)理一直在進(jìn)行研究，但到目前為止，這一機(jī)理因其相當(dāng)復(fù)雜而尚未研究清楚，治療上沒有重大進(jìn)展。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎衰發(fā)生、發(fā)展機(jī)理的研究主要集中在細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)方面，有部分機(jī)理得到闡述，用分子免疫學(xué)的方法阻斷某些環(huán)節(jié)有助于阻止腎小球或腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。但這些都只在動物實(shí)驗(yàn)研究方面進(jìn)行，用于臨床還有一個相當(dāng)長的過程。

5、 360例慢性腎衰臨床一般資料分析為了探討慢性腎衰的正虛證候類型、證候分布特點(diǎn)、正邪關(guān)系等，首先以中醫(yī)理論為指結(jié)合臨床設(shè)計(jì)了《慢性腎衰中醫(yī)證候特點(diǎn)調(diào)查表》，其內(nèi)容包括與中醫(yī)辨證分型有關(guān)的一般臨床資料，如性別、年齡、素體情況、既往史、家族史、基礎(chǔ)疾病、病程、與中醫(yī)辨證分型密切相關(guān)的癥狀，以及與西醫(yī)診斷有關(guān)的常規(guī)理化檢查。于2004年2月至2006年2月共約兩年時間內(nèi)從中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科和其他有關(guān)科室門診就診和住院病人中收集

6、了360份慢性腎衰病例，這360份病例經(jīng)審核均為合格病例。通過對這360份病例的臨床資料分析研究，的到了如下的結(jié)果： 360例患者中，性別分布：男性157例，女性203例，男、女構(gòu)成比為43.6﹪與56.4﹪，女性多于男性。年齡分布：年齡最小17歲，最大81歲，14歲以下患者數(shù)為0，14歲以后各年齡段均有，而以14-20歲最少，僅占1.11﹪。20-30歲占4.72﹪，30-40歲占12.22﹪。以40-50歲、50-60歲、6

7、0-70歲居多，分別占20.55﹪、21.94﹪、24.17﹪，70歲以后因進(jìn)入到透析者增多及死亡等原因(病例入選標(biāo)準(zhǔn)除外透析患者)，比例明顯減少，只占15.27﹪；總的歸納起來又以40歲以后所占比例顯著偏大，占81.94﹪，40歲以前僅占18.06﹪。可見，慢性腎衰的發(fā)病率隨年齡增長而增加?；A(chǔ)疾病分布：慢性腎小球腎炎154例，占42.78﹪；慢性間質(zhì)性腎炎(包括慢性腎盂腎炎)52例，占14.4﹪；糖尿病腎病43例，占11.9﹪，高血

8、壓性腎病41例，11.4﹪；IgA腎病20例，占5.56﹪，其它腎病僅占13.06﹪。可見，慢性腎衰的基礎(chǔ)疾病仍以慢性腎小球腎炎為主，繼發(fā)性腎病中以糖尿病腎病、高血壓腎損害為主。慢性腎衰腎功能各階段病例分布：代償期106例，占29.4﹪，失代償期147例，占40.8﹪，衰竭期68例，占18.9﹪，尿毒癥期39例，占10.9﹪。慢性腎衰在進(jìn)入到透析治療前病例以早中期居多。素體情況：怕涼184例，占51.1﹪；易疲勞176例，占48.9﹪；

9、易感冒87例，占24.1﹪；易出汗61例，占16.9﹪；怕熱54例，占15﹪；盜汗15，例占4.1﹪；可見，慢性腎衰患者的素體有正虛的表現(xiàn)，正虛中又以氣虛為主，多數(shù)患者表現(xiàn)為怕涼，易疲勞，易感冒，易出汗。而陰虛者較少，少部分患者表現(xiàn)為怕熱，盜汗。 慢性腎衰正虛證候特點(diǎn)研究既往中醫(yī)文獻(xiàn)有大量關(guān)于慢性腎衰辨證分型治療的報道，從這些報道看，許多學(xué)者對慢性腎衰的辨證分型持不同見解，分型很不統(tǒng)一。雖然全國性腎病學(xué)術(shù)會議制定了統(tǒng)一的慢性腎衰

10、辨證標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)的制定也是在集中專家意見的基礎(chǔ)上形成的，沒有以大樣本臨床病例調(diào)查資料為依據(jù)，以及在這個基礎(chǔ)上的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，存在某些不足，有必要進(jìn)行驗(yàn)證和進(jìn)一步總結(jié)。本研究正是針對這一現(xiàn)狀進(jìn)行的，通過較大樣本的臨床病例調(diào)查，根據(jù)中醫(yī)腎病臨床實(shí)踐已經(jīng)得出的關(guān)于慢性腎衰為本虛標(biāo)實(shí)疾患的結(jié)論，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)因子分析理論，對慢性腎衰的正虛證候特點(diǎn)和類型進(jìn)行了重新研究。本研究通過對360例慢性腎衰患者進(jìn)行《慢性腎衰中醫(yī)證候特點(diǎn)調(diào)查表》的問卷調(diào)查，得

11、到360例患者的望、聞、問、切四診信息資料，從中選取與慢性腎衰本虛證候密切相關(guān)的41個癥狀作為變量，對360例患者41個變量的信息資料進(jìn)行因子分析，將其中相關(guān)部分提取為共因子。通過用最大方差旋轉(zhuǎn)法對共因子的多次預(yù)取，提取五個共因子的結(jié)果最接近臨床，這五個共因子如下： F1納差，少氣氣短，神疲乏力，脘腹脹滿，面色萎黃，心慌心悸，腰酸軟痛，口渴不飲，脈細(xì)F2手足不溫，怕涼，腰部冷痛，面色蒼白，小便清長，口淡，大便稀溏F3脈弦，脈緩F

12、4脈數(shù)，耳鳴，頭暈，盜汗，大便干結(jié)，目睛干澀，手足心熱，舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅F5舌質(zhì)淡紅，舌體瘦小，舌苔薄白 根據(jù)中醫(yī)腎病臨床及上述五個共因子所包含的變量，F(xiàn)1因子描述的是脾腎氣虛的表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)的脾腎氣虛證；F2因子描述的是脾腎陽虛的表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)的脾腎陽虛證；F4因子描述的是肝腎陰虛的表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)的肝腎陰虛證；F3、F5描述的是有代表性的一組脈象和一組舌象。其中F5描述的舌象舌體瘦小，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，是氣陰兩虛型患

13、者表現(xiàn)出的典型舌象，代表了具有該舌象表現(xiàn)的相當(dāng)一部分患者。F3這一組脈象在本組病例中具有代表性、特征性，脈象弦、緩或弦緩(由于本次錄入四診信息時弦緩脈是拆成弦與緩錄入的，所以F3包含了弦緩脈)與相當(dāng)一部分患者肝郁脾虛，濕濁內(nèi)阻有關(guān)。所以，可得出結(jié)論為：脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證是慢性腎衰最基本的正虛證候；氣虛、陽虛、陰虛是慢性腎衰最基本的正虛要素。這個結(jié)果與已經(jīng)制定的全國統(tǒng)一的慢性腎衰辨證標(biāo)準(zhǔn)中正虛證候三個基本證型一致，從而驗(yàn)證

14、了這個標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于正虛證候分類的正確性。從慢性腎衰三個基本正虛證候可以知道慢性腎衰三個基本正虛要素：氣虛、陰虛、陽虛。臨床實(shí)際是，慢性腎衰患者往往有血虛表現(xiàn)，如面色萎黃，爪甲蒼白，唇色淡白，舌淡等。本次因子分析的結(jié)果，沒有出現(xiàn)單獨(dú)的類血虛證，血虛癥狀兼夾在其它證候中出現(xiàn)，說明血虛是繼發(fā)的，是在氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，血虛只是一個兼證。 正虛要素構(gòu)成比：具有氣虛表現(xiàn)者256例，占71.1﹪，具有陰虛表現(xiàn)者297例，占81.7﹪，而具陽虛表

15、現(xiàn)者81例，僅22.5﹪，加上脾腎氣虛中的部分陽虛病例，最多也不超過38.9﹪。這一結(jié)果表明在慢性腎衰陰、陽、氣的虛損中陰虛所占比例最大，氣虛緊居其次，陽虛所占比例較小。 證候與性別、年齡、腎衰各期的相關(guān)性：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，慢性腎衰正虛各型在男女性別、各年齡段及慢性腎衰各期的分布中分布均無顯著性差異，分布大致相等。 慢性腎衰氣陰兩虛型證候特點(diǎn)的進(jìn)一步分析從分析慢性腎衰的正虛證候類型、正虛證候的構(gòu)成比得到了氣陰兩虛型在慢性腎衰正虛

16、證候中所占比重最大，構(gòu)成比例最多的結(jié)論。鑒于氣陰兩虛型在慢性腎衰正虛證候的首要地位，本研究對慢性腎衰氣陰兩虛型的證候特點(diǎn)作了進(jìn)一步分析，目的在于觀察其氣和陰的偏重情況及偏重比例。方法是將197例氣陰兩虛型患者四診信息中代表正虛的信息重新輸入計(jì)算機(jī)，這些信息包括35個癥狀(含舌象和脈象)，以這35個癥狀作為變量進(jìn)行第二次因子分析，將其中相關(guān)部分提取為共因子。 通過用最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行二、三、四個共因子的預(yù)取，結(jié)果顯示提取三個共因子

17、時的結(jié)果最接近臨床，這三個共因子如下：F1：主要指標(biāo)(其包含的變量按載荷系數(shù)大小排列，下同)：舌質(zhì)偏紅、舌苔薄黃、脈數(shù)、手足心熱、心煩、頭暈、耳鳴次要指標(biāo)：大便干結(jié)、足跟疼痛、神疲乏力、腰酸軟痛、面色萎黃、脈弦、目睛干澀F2：主要指標(biāo)：少氣氣短、納差、口渴不飲、脘腹脹滿、神疲乏力、脈細(xì)、大便干結(jié)次要指標(biāo)：目睛干澀、腰酸軟痛、面色萎黃、舌苔薄白、夜尿頻多、心慌心悸F3：主要指標(biāo)：面色無華、動則汗出、易感冒、脈弱、手足不溫、次要指標(biāo)：心慌心

18、悸、舌質(zhì)淡紅、少氣氣短、怕涼、納差、舌苔薄白、目睛干澀、腰酸軟痛、神疲乏力從主要指標(biāo)和次要指標(biāo)分析，F(xiàn)1相當(dāng)于氣陰兩虛偏陰虛，F(xiàn)2相當(dāng)于氣陰兩氣陰虛程度相等，F(xiàn)3相當(dāng)于氣陰兩虛偏氣虛。 由于197例患者都隸屬于三個類證候中的一個，因此得出197例患者的共因子分布情況：F153例，占26.9﹪；F269例，占35﹪；F375例，占38.1﹪?？梢娫诼阅I衰氣陰兩虛型氣和陰的虛損中，氣虛的比重大于陰虛，氣虛是首要的，對該型的治療要重