侵襲性T細胞淋巴瘤自體造血干細胞移植后隨訪結果和CD4+CD25+Treg細胞調節(jié)異基因移植后GVHD和GVL的實驗研究.pdf

1、研究目的:外周T細胞淋巴瘤是發(fā)生率相對較低同時又是異質性明顯的一組非霍奇金淋巴瘤。亞洲地區(qū)發(fā)病率高于歐美。與B細胞淋巴瘤相比，臨床診斷時，PTCL病程相對較晚期，PS評分高，結外病變、B癥狀、LDH比例高、骨髓侵犯多見。因此PTCL預后比B細胞淋巴瘤差，表現(xiàn)為化療有效率低，復發(fā)率高，總生存時間短。由于缺乏PTCL各種亞型的前瞻性臨床研究結果指導，目前PTCL的治療策略主要借鑒B細胞淋巴瘤的經驗。標準劑量的CHOP方案僅能治愈少數(shù)早期的P

2、TCL患者，但對大部分PTCL患者而言，目前其治愈率仍很低。采用高劑量強度方案治療PTCL，其無進展生存和總生存上并未明顯超越標準劑量的CHOP方案。如類似兒童Burkitt淋巴瘤的強烈治療方案只是提高了總有效率，而并未明顯延長無事件生存。由較新細胞毒藥物如吉西他濱、噴妥司汀、拓撲替康等組成的方案，顯示一定療效，但仍在初步的臨床研究中。由于PTCL分化和抗原表達的異質性，單克隆抗體治療包括CD2，CD4，CD5，CD7，CD25，CD3

3、0和CD52等，只能針對相應的PTCL亞型，而且仍在研究當中。目前因缺乏前瞻性、隨機對照的大規(guī)模臨床試驗結果，自體造血干細胞移植(AHSCT)治療PTCL盡管取得了明顯的進步，但其臨床作用仍未明確，大部分回顧性臨床研究認為復發(fā)難治性的PTCL在AHSCT治療后可以獲得優(yōu)于常規(guī)挽救化療方案的治療效果，因此，多數(shù)醫(yī)生考慮下列治療選擇，不管ALK狀態(tài)，PTCL復發(fā)后均應考慮接收AHSCT治療的。而對于ALK—的初治PTCL，尤其具是2個以上有

4、不良預后因素(a—IPI2～3分者及B2-MG升高)者，推薦一線嘗試采用AHSCT治療，并進一步考察AHSCT在PTCL中的作用?；仡櫺耘R床研究顯示AHSCT可以為PTCL帶來生存受益，但仍有約23～59％移植后評價CR的患者復發(fā)。同時也有初步的資料顯示allo—HSCT可能為病程較晚、既往復雜治療和(或)骨髓侵犯的患者帶來PFS和OS的益處。對于一線或挽救性AHSCT失敗后患者，可考慮選用傳統(tǒng)或減低預處理強度的異基因HSCT的臨床試驗

5、。 allo—HSCT的優(yōu)點是輸入移植物無淋巴瘤污染，并有潛在的移植物抗淋巴瘤(GVL)效應。但清髓性移植后的生存因較高的非復發(fā)死亡率而受影響，主要原因是移植物抗宿主病(GVHD)。同時GVL帶來的有效性常伴隨對宿主正常組織有害的GVHD反應。因此目前異基因移植的焦點是將有效的GVL效應與GVHD分離。我們復習文獻發(fā)現(xiàn)能明確抑制GVHD同時保留GVL作用的策略包括T調節(jié)細胞的輸注，新型藥物和生物制劑的使用。 西羅莫司(S

6、irolimus)是一種哺乳類雷帕霉素靶分子(mTOR)抑制劑，西羅莫司與FK結合蛋白12(FKBP12)、mTOR蛋白結合形成復合物。這種西羅莫司—FK蛋白12-mTOR復合物抑制幾條旁路，導致DNA轉錄、DNA翻譯、蛋白質合成減少、細胞周期阻滯，并導致T細胞的免疫抑制和樹突狀細胞的功能受損。此外在動物實驗中，西羅莫司可以擴增CD4+CD25+Foxp3調節(jié)T細胞，且GVL未受影響。 抗CD25單抗是一種新型免疫抑制劑，可以與

7、α鏈結合后可阻滯活化T細胞上的高親和力IL—2受體，并抑制IL—2介導的IL—2受體依賴性的激活通路。阻滯IL—2對淋巴細胞的活化和增值作用可能是其作用的主要機制。 活化的CD4+CD25+Treg細胞通過以下機制發(fā)揮其抑制效應T細胞的作用：與抗原提呈細胞的功能、直接接觸抑制作用于效應性T細胞、分泌可溶性細胞因子，如IL-10、TGF—β等。在小鼠的異基因模型中發(fā)現(xiàn)，輸注CD4+CD25+Treg細胞可以抑制急性GVHD反應和移

8、植物排斥反應同時保留GVL作用，當剔除CD4+CD25+Treg細胞時可放大GVHD反應。 總而言之，西羅莫司、抗CD25單抗、CD4+CD25+Treg都有抑制GVHD同時保留GVL的潛在優(yōu)勢。本研究擬比較中三者療效的優(yōu)劣。 方法與結果: 第一部分：侵襲性T細胞性淋巴瘤自體造血干細胞移植后隨訪結果評價自體造血干細胞移植(Autologoushematopoieticstemcelltransplantation

9、，AHSCT)治療侵襲性T細胞性非霍奇金淋巴瘤(T—NHL)的臨床療效及安全性。 本文回顧性分析1994年～2008年間，我院收治的AHSCT治療后長期隨訪的侵襲性T—NHL36例，初治11例(30.6％)，復發(fā)11例(30.6％)和難治性病例14例(38.9％)。病理類型包括T淋巴母細胞淋巴瘤16例(44.4％)、間變大細胞性淋巴瘤8例(22.2％)和外周T非特異型淋巴瘤5例(13.9％)。 36例患者接收自體造血干細

10、胞移植，35例患者可評價療效，1例移植后失訪。中位隨訪23(8-132)月，中位無進展生存時間(PFS)38.7個月，預計1年、3年和5年無進展生存率分別為56％，46％和46％。預計中位總生存時間54月，1年、3年和5年總生存率分別為69％，58％，49％。移植后17例(48.6％)患者復發(fā)，4例患者仍帶瘤生存。移植前為難治性病例和骨髓侵犯是本組患者不良預后相關的因素。主要Ⅲ～Ⅳ度不良反應為發(fā)熱(51.6％)、口腔潰瘍(32.3％)；

11、1例治療相關死亡。 第二部分：CD4+CD25+Treg細胞調節(jié)異基因移植后的GVHD和GVL的實驗研究 第一章：GVHD模型及腫瘤模型的建立； 方法： 步驟1：雌性C57/BL6(H2Kb)受鼠接受致死劑量12Gy的放療，并在放療24小時內尾靜脈注射來源于異基因供鼠BALB/c(H2Kd)不同數(shù)量級的骨髓細胞。 結果1:5.0×106的骨髓細胞是移植成功的最低限。 步驟2：受鼠接受致死劑

12、量的放療后，接受異基因供鼠來源的骨髓細胞和不同數(shù)量級的脾淋巴細胞的共同移植。 結果2：脾淋巴細胞的比例和數(shù)量是調節(jié)GVHD程度的重要因素。35×106是造成致死性GVHD的最低劑量。 步驟3：正常小鼠和放療后小鼠皮下分別接種不同數(shù)量的淋巴瘤細胞。 結果3:107的淋巴瘤細胞是正常小鼠成瘤的最低劑量。105的細胞可以使放療后的小鼠成瘤。 步驟4：受鼠接受致死劑量的放療后2小時內，予或不予皮下接種腫瘤細胞株，

13、并予異基因骨髓細胞和脾淋巴細胞的共同移植。 結果4：單純移植的小鼠長期存活超過90天，接種淋巴瘤細胞的小鼠移植后因腫瘤進展死亡，死亡時無GVHD反應，中位生存時間26天。 第二章：CD4+CD25+Treg細胞的分離純化和體外功能測定； 方法： CD4+CD25+Treg細胞是脾淋巴細胞單個核懸液用CD25-PE抗體和與PE結合的磁珠通過全自動磁珠分選(AutoMACS)系統(tǒng)濃縮后得到。用流式細胞儀檢測與

14、FITC、PE抗體結合的CD69，CTLA—4和CD45RO。用MTT法檢測CD4+CD25+Treg細胞隊混合淋巴細胞的影響。 結果： ①CD4+CD25+Treg的純度常規(guī)可達80.5％以上。流式測定CD4+CD25+TregCD69的表達為2.9％，CD45RO的表達為90.5％，CTLA—4的表達為91.2％。 ②在CD4+CD25+Treg細胞與混合淋巴細胞比例為1:1時，抑制率為49.33％。

15、 第三章：西羅莫司、抗CD25抗體、CD4+CD25+Treg細胞調節(jié)異基因移植后GVHD和GVL的試驗研究 方法：A、B、C、D組受鼠接受致死劑量放療后2小時內皮下接種腫瘤細胞株，并予異基因骨髓細胞和脾細胞共同移植。B、C、D組分別予西羅莫司、抗CD25抗體、CD4+CD25+Treg細胞治療。E組為未加脾細胞和其他治療的單純骨髓細胞移植。 結果： ①CD4+CD25+Treg細胞治療的D組生存時間超過60天，

16、可明顯抑制致死性GVHD反應，延長腫瘤的形成，且腫瘤體積為最小。 ②B組、C組中位生存時間分別是33和42天。抗CD25抗體抑制GVHD似乎更優(yōu)于西羅莫司，但2組的小鼠大部分死于腫瘤進展。 結論: 1.AHSCT治療初治晚期或常規(guī)化療后復發(fā)的外周T細胞淋巴瘤是安全有效的，但復發(fā)率仍偏高，值得開展大規(guī)模的臨床試驗進一步深入研究2.CD4+CD25+Treg細胞可以明顯抑制GVHD，并有部分GVL作用。 3.