2型糖尿病患者自然步態(tài)下赤足足底壓力特征分析及影響因素調查.pdf

1、目的：糖尿病足是全球性的公共健康問題，給患者、家庭及社會帶來一系列的醫(yī)療、社會及經(jīng)濟問題，足潰瘍及感染是導致英國和美國糖尿病患者住院的首位原因，約占住院糖尿病患者的20％。糖尿病神經(jīng)病變在糖尿病足發(fā)病機制中起主要作用。國外流行病學調查顯示，周圍神經(jīng)病變，主要為感覺性神經(jīng)病變是直接導致潰瘍發(fā)生的首要病因，足潰瘍45％～60％為純粹神經(jīng)病變型潰瘍，45％為缺血和神經(jīng)病變兩種因素共同導致，我國糖尿病足潰瘍主要是神經(jīng)-缺血型。足潰瘍危險因素的大

2、型前瞻性研究表明，足底壓力異常增高對足潰瘍預測敏感性最高（特異性高達69％），故足底壓力測量對糖尿病患者足潰瘍發(fā)生具有預測作用，可為篩選足底壓力異常人群提供依據(jù)，識別高危足。發(fā)達國家早已研制出多種測定足部不同部位壓力的方法，并認為減輕足底壓力的標準措施為足底相關接觸性設備如治療性鞋子與鞋墊（亦稱處方鞋及處方鞋墊）的使用，同時對已發(fā)生的足部潰瘍其標準治療為減壓和清創(chuàng)。我國學者近年來逐漸開始引進國外儀器進行糖尿病患者足底壓力的研究，多側重于

3、使用1步法測量糖尿病神經(jīng)病變及未合并神經(jīng)病變患者的對照研究或者糖尿病患者的靜態(tài)足底壓力，各研究使用儀器并不相同，檢測方法等亦無明確操作規(guī)范。2型糖尿病是糖尿病群體中的主要類型，大約占全球糖尿病病例數(shù)的90％，本研究旨在分析2型糖尿病患者自然步態(tài)行走時的赤足足底壓力特征，并調查其影響因素，識別糖尿病足高危病人，擬將步態(tài)分析結果應用于臨床，為制定糾正異常足底壓力的措施提供循證依據(jù)，減少糖尿病患者足潰瘍發(fā)生。
　　 方法：⑴研究對象：

4、2012.5-2012.10來自廣州市某三甲醫(yī)院內分泌代謝科共357例2型糖尿病患者，研究對象的納入采取單純隨機抽樣法，根據(jù)醫(yī)囑進行足底壓力的檢測。男性210名，女性147名，研究對象納入標準為:根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）糖尿病診斷標準確診的2型糖尿病患者;無行走功能障礙及肌力異常;認知能力好，配合檢查。排除標準:1型糖尿病;妊娠糖尿病;糖調節(jié)受損者（包括空腹血糖受損及葡萄糖

5、耐量減退）;足部潰瘍Wagner分級1級及以上者;糖尿病合并急性并發(fā)癥;糖尿病合并痛風導致足部畸形者:糖尿病合并腦中風后步態(tài)明顯異常者;嚴重視物模糊，需他人攙扶或助行器材輔助行走;截肢或部分截趾患者。⑵研究工具：收集患者的基本人口學特征及疾病相關資料；比利時愛思康（RS-SCAN）公司生產的footscan1m板足底壓力分布及步態(tài)分析系統(tǒng)（包括Footscan Box，測力平板及連接電腦軟件），檢測自然步態(tài)下糖尿病患者赤足足底壓力分布情

6、況，結合軟件分區(qū)將足底分為:第1趾(Toe1，T1)、第2-5腳趾(Toe2-Toe5，T2-5)、第1跖骨底(Metatarsal1)、第2跖骨底(Metatarsal2)、第3跖骨底(Metatarsal3)、第4跖骨底(Metatarsal4)、第5跖骨底(Metatarsal5)、足弓(Mid Foot，MF)、足后跟內側(Heel Medial，HM)、足后跟外側(Heel Lateral，HL)共十個解剖區(qū)域；密西根州糖尿病

7、性周圍神經(jīng)病變篩查表(Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI):將量表得分與10g尼龍絲觸覺、40g痛覺、溫度覺及振動覺等檢查結果結合篩查是否存在周圍神經(jīng)病變；糖尿病患者足部護理知識調查表:為結合文獻自行設計的調查表，了解患者糖尿病足預防知識掌握情況；糖尿病患者足部自護行為調查:了解患者對鞋襪的選擇及雙足自我檢查情況，判斷足部自護行為。⑶統(tǒng)計軟件及方法：采用SPSS16.0錄入數(shù)據(jù)及統(tǒng)

8、計分析，計量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，左右足壓強比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間采用單因素方差分析，進一步多重比較采用LSD法，將單因素分析中有意義的指標即性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、BMI(body mass index，BMI)、有無胼胝、ABI(ankle brachial index，ABI)、有無周圍神經(jīng)病變、以及MNSI得分、糖尿病患者足部護理知識調查表得分作為自變量，將高血壓、

9、穿鞋習慣的啞變量作為自變量進行多元線性回歸分析，選取檢驗水準為α=0.05，得出2型糖尿病患者足底壓強異常影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：①足底各分區(qū)最大壓強集巾部位雙足均為第3跖骨底:足底各分區(qū)受力大小排序為，左足:第3跖骨頭＞第4跖骨頭＞第2跖骨頭＞足跟內側＞足跟外側＞第5跖骨頭＞第1跖骨頭＞第1趾＞足弓＞第2-5趾(M3＞M4＞M2＞HM＞HL＞M5＞M1＞T1＞MF＞T2-5);右足:第3跖骨頭＞

10、第2跖骨頭＞足弓內側＞足跟外側＞第4跖骨頭＞第1跖骨頭＞第5跖骨頭＞第1趾＞足弓＞第2-5趾(M3＞M2＞HM＞HL＞M4＞M1＞M5＞T1＞MF＞T2-5)。②左、右足全足壓強分別為88.42±17.42 VS80.54±14.98N/cm2，左足受力大于右足（t=11.608，P=0.000）且左足全足壓強高于國外文獻報道的足潰瘍風險閡值87.5 N/cm2。③男性患者全足壓強雙足均大于女性患者:左足90.88±17.21 VS84

11、.90±17.17N/cm2(t=3.231,P=0.001)，右足82.18±15.16 VS78.20±14.46N/cm2(t=2.486,P=0.013)。④不同足外觀患者雙足平均總壓強比較，為胼胝組＞正常組＞拇趾外翻組:90.97±13.22 VS83.99±14.71 VS77.60±15.11 N/cm2(P＜0.01)，糖尿病合并胼胝者雙足平均總壓強最高。⑤不同足型患者（根據(jù)足弓指數(shù)分為正常足、扁平足及高弓足）雙足平均總

12、壓強間差別不大，差異無統(tǒng)計學意義:85.09±14.63 VS84.08±16.00 VS83.12±15.36 N/cm2(P＞0.05)。⑥臨床指標組間足底壓強比較：年齡小于50歲者左、右足壓強均＞超過50歲者(左足t=-4.845，P=0.000，右足t=-4.017，P=0.000)；不同糖尿病病程患者左、右足壓強差異有統(tǒng)計學意義，病程小于5年患者足底壓強＞病程5-10年（左足P=0.016，右足P=0.006）及超過10年者（

13、左足P=0.039，右足P=0.005）；不同BMI患者兩兩比較左、右足壓強有顯著差異，為肥胖組＞超重組＞正常組＞偏輕組（左足P＜0.01，右足P＜0.01）；正常與異?；颊咦蟆⒂易銐簭姛o統(tǒng)計學差異（左足t=1.885，P=0.06，右足t=1.253，P=0.215）；ABI正常與異常者比較有統(tǒng)計學差異，為正常者足底壓強＞異常者（左足t=-3.080，P=0.002，右足t=-2.898，P=0.004）；合并周圍神經(jīng)病變患者左、右足

14、壓強均＞無神經(jīng)病變者（左足t=-4.786，P=0.000，右足t=-4.129，P=0.000）。(7)糖尿病視網(wǎng)膜病變:合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者與無視網(wǎng)膜患者左、右足壓強無統(tǒng)計學差異(左足t=-3.541，P=0.055，右足t=-3.774，P=0.121）；合并糖尿病腎臟病變患者與無腎臟病變患者左、右足壓強無統(tǒng)計學差異（左足t=-1.892，P=0.059，右足t=-1.103，P=0.272）；共分無高血壓，1級，2級，3級四

15、組，組間比較左足壓強有統(tǒng)計學差異（F=2.857，P=0.037），右足壓強差異無統(tǒng)計學意義（F=2.207，P=0.087）。左足壓強進一步兩兩比較無高血壓患者與3級高血壓者壓強比較有統(tǒng)計學差異(P=0.039)，1級高血壓患者與3級高血壓患者足底壓強比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005；吸煙者左足壓強大于不吸煙者(t=-3.684，P=0.000)，右足壓強比較無統(tǒng)計學差異（t=-1.926，P=0.055）；飲酒:飲酒者左、右足壓

16、強均大于無飲酒史者（左足t=-5.495，P=0.000，右足t=-4.380，P=0.000）。⑦MNSI得分情況:采用密西根州糖尿病性周圍神經(jīng)病變篩查表調查患者主觀感覺，協(xié)助診斷是否存在周圍神經(jīng)病變，得分越高表示周圍神經(jīng)病變的可能性越大，63.31％(226/357)的患者得分≥1分，將得分為0分及≥1分的患者分組比較雙足壓強，≥1分的患者左足壓強高于0分患者(89.94±16.35VS85.79±18.91，P=0.030)。⑧糖

17、尿病患者足部護理知識掌握情況及足部自我護理行為調查:總體來說，患者糖尿病足相關知識缺乏，多數(shù)患者足部護理知識得分多偏低，其中得分17-34分者高達81.79％(292/357)，即多數(shù)患者均表示所選項目僅能少數(shù)做到甚至完全做不到，比較不同得分情況患者的雙足壓強，得分低者左足足底壓強高于得分較高的患者（88.32±19.60 VS84.60±15.79，P=0.035）。自護行為調查中，超過80％的患者未選擇正確的鞋襪，自護行為較差。其中

18、，穿鞋習慣較好、一般及很差三組間兩兩比較，較好者同很差者左足壓強差異有統(tǒng)計學意義(85.29±18.75VS90.00±16.99,P=0.048)。⑨足底壓強的影響因素按照進入回歸方程的順序依次為:年齡(B=-0.348,t=-6.648,P=0.000)、BMI(B=2.036,t=13.652,P=0.008)、性別(B=-3.238，t=-2.689，P=0.000)、穿鞋習慣(B=1.164，t=1.584，P=0.014)，

19、有無周圍神經(jīng)病變(B=3.804,t=3.169，P=0.002)、有無胼胝（B=1.554，t=3.775,P=0.000）、MNSI得分(B=0.976，t=1.244,P=0.015)及糖尿病患者足部護理知識調查表得分（B=0.579，t=1.201，P=0.043），而患者糖尿病病程、高血壓、吸煙及飲酒史、ABI、糖化血紅蛋白、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病則與足底壓強無關（P＞0.05）。
　　 結論：⑴糖尿病患者足底最

20、大壓強集中部位轉移至第3跖骨底，與非糖尿病人群位于第2跖骨底不相符合。⑵糖尿病患者左足受力大于右足，左足全足壓強超過足潰瘍風險閾值。⑶男性患者雙足壓強均大于女性患者。⑷不同足外觀患者中，糖尿病合并胼胝者雙足平均總壓強最高。⑸不同足型者雙足壓強差別不大。⑹糖尿病患者足部自我護理知識缺乏，足部自我護理行為較差，尤其體現(xiàn)在足部自我檢查不足及未能采取保護措施來更好的替代失去的感覺。⑺本研究中，BMI、穿鞋習慣、周圍神經(jīng)病變及胼胝是影響足底壓強最