多發(fā)性肌炎患者糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致肌萎縮臨床及病理機(jī)制研究.pdf

1、背景：
　　多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)是特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathicinflammatory myopathy，IIMs)最常見的亞型之一，臨床以進(jìn)行性骨骼肌無力、活動(dòng)期血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)增高和肌源性損害的電生理改變?yōu)樘攸c(diǎn)。其病理基礎(chǔ)在于細(xì)胞免疫介導(dǎo)的CD8+T淋巴細(xì)胞識(shí)別攻擊MHC-Ⅰ(majorhistocompatibility complex-Ⅰ)表達(dá)陽性的肌纖

2、維引起肌纖維變性壞死，導(dǎo)致骨骼肌無力的發(fā)生。
　　糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)因具有抗炎及免疫抑制作用，是目前PM的首選治療藥物。基礎(chǔ)研究表明，GC與骨骼肌胞漿糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)相結(jié)合，通過轉(zhuǎn)錄激活糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(glucocorticoid response element，GRE)，促進(jìn)肌肉特異性肌萎縮相關(guān)泛素連接酶蛋白(muscle specific

3、 ring inger protein1,MuRF1及muscle atrophy F box,MAFbx)的表達(dá)，靶向誘導(dǎo)各種骨骼肌蛋白的降解，導(dǎo)致骨骼肌萎縮和無力。既往研究發(fā)現(xiàn)，GC用于治療慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）過程中患者可出現(xiàn)骨骼肌無力，骨骼肌活檢有Ⅱ型纖維萎縮，考慮肌無力與GC誘導(dǎo)的骨骼肌萎縮有關(guān)。PM患者應(yīng)用GC治療過程中，臨床肌無力、血清CK和肌

4、肉病理變化之間的關(guān)系，以及如何判斷激素應(yīng)用過程中是否出現(xiàn)了GC導(dǎo)致的骨骼肌萎縮是臨床面臨的一個(gè)尚未解決的重要課題。本實(shí)驗(yàn)通過觀察PM患者GC應(yīng)用后骨骼肌病理變化，總結(jié)GC導(dǎo)致骨骼肌萎縮患者的臨床及病理特點(diǎn)，同時(shí)檢測骨骼肌GR及MuRF1及MAFbx表達(dá)情況，探討PM患者中GC導(dǎo)致骨骼肌萎縮的可能機(jī)制，以其指導(dǎo)臨床。
　　第一部分 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)多發(fā)性肌炎患者臨床和病理的影響
　　目的：
　　觀察GC應(yīng)用中PM患者的臨

5、床肌無力癥狀、CK水平變化以及病理改變之間的關(guān)系，探討PM患者GC治療過程中GC相關(guān)肌萎縮的出現(xiàn)頻率和判斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　方法：
　　回顧性分析我院神經(jīng)肌肉病中心接受肌肉活檢前已經(jīng)應(yīng)用GC治療的PM患者24例，總結(jié)患者GC治療后肌無力癥狀和血清CK水平的變化以及肌活檢病理特點(diǎn)，所有肌肉標(biāo)本均行蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色、改良Gomori三色（modified Gomori trichrome,

6、MGT）染色、還原型輔酶(nicotinamideadenine dinucleotide hydrogen，NADH)染色、三磷酸腺苷酶(adenosinetriphosphatase，ATPase)染色和油紅“O”(Oil red O，ORO)染色。將特征性的臨床和病理改變分類匯總。
　　結(jié)果：
　　GC應(yīng)用后骨骼肌無力緩慢改善者占14/24(58％)，癥狀無變化者占本組患者6/24(25％)。GC應(yīng)用后至肌活檢前血清C

7、K明顯下降21/24(87.5％)。臨床癥狀加重的4例患者，1例經(jīng)進(jìn)一步電鏡檢查確診為包涵體肌炎，其余3例雙下肢無力為主。24例患者肌肉活檢病理檢查示炎細(xì)胞浸潤12/24(50％)，兩型纖維大小不等20/24(83.3％);脂滴增多14/24(58％); ATPase染色示選擇性Ⅱ型纖維萎縮3/24例(12.5％)。3例患者接受類固醇治療后CK明顯下降，但肌無力癥狀加重，肌活檢示選擇性Ⅱ型纖維萎縮，Ⅰ型纖維內(nèi)脂質(zhì)增多，符合GC導(dǎo)致的骨骼

8、肌萎縮，即類固醇肌病。
　　結(jié)論：
　　1.GC應(yīng)用后對(duì)大多數(shù)PM患者可改善骨骼肌無力癥狀，肌活檢炎細(xì)胞浸潤檢出率下降。
　　2.類固醇相關(guān)的肌萎縮占12.5％。主要特征是臨床肌無力癥狀加重，但CK明顯下降，骨骼肌病理表現(xiàn)為:Ⅰ型纖維內(nèi)脂滴明顯增多，選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮。
　　第二部分 多發(fā)性肌炎患者糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致肌萎縮的臨床及病理機(jī)制研究
　　目的：
　　分析PM患者GC治療導(dǎo)致骨骼肌萎縮患者的

9、臨床及肌肉病理特點(diǎn)，探討GC導(dǎo)致的骨骼肌萎縮在PM患者中的可能機(jī)制。
　　方法：
　　本研究為回顧性病例對(duì)照研究，通過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合骨骼肌活檢病理結(jié)果選取16例患者，對(duì)照組4例;PM組6例;PM+GC組6例，GC組患者ATPase染色PH10.4有Ⅱ型纖維萎縮?；仡櫺苑治龈鹘M患者受累肌群、CK及肌電圖等各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室資料;同時(shí)肌肉標(biāo)本HE染色觀察炎細(xì)胞浸潤情況，ATPase染色觀察骨骼肌纖維萎縮具體情況。免

10、疫組織化學(xué)染色檢測骨骼肌標(biāo)本中GR和MHC-Ⅰ的表達(dá)。蛋白免疫印跡檢測GR、MuRF1和MAFbx的表達(dá)情況。
　　結(jié)果：
　　1.GC應(yīng)用肌萎縮組受累肌群以雙下肢近端為著，血清CK顯著下降，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。
　　2.GR在PM組表達(dá)明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);GC組GR表達(dá)顯著增高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);
　　3.MAFbx在PM組與GC

11、組均表達(dá)增加，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。MuRF1僅在GC組表達(dá)顯著增高，與GR表達(dá)趨勢一致，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.PM患者GC治療中出現(xiàn)雙下肢無力為主且進(jìn)行性加重，血清CK顯著降低，肌電圖無明顯異常，需警惕GC導(dǎo)致骨骼肌萎縮的出現(xiàn);
　　2.GR在PM患者GC誘導(dǎo)的骨骼肌萎縮中發(fā)揮關(guān)鍵作用，GR表達(dá)與MuRF1