產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)規(guī)制手段與效果研究——以上海為例.pdf

1、研究背景:隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健事業(yè)取得巨大進(jìn)步，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率不斷下降。出生缺陷的問(wèn)題在此背景下突顯出來(lái)。出生缺陷不僅給患兒帶來(lái)身心痛苦，也為家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)針對(duì)不同的出生缺陷有三級(jí)預(yù)防措施，其中產(chǎn)前診斷技術(shù)（包含產(chǎn)前篩查）是二級(jí)預(yù)防措施，通過(guò)檢測(cè)胎兒出生前是否患有某種遺傳性疾病或先天畸形，最大限度地控制出生缺陷。然而產(chǎn)前診斷技術(shù)科技含量高，服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大，有必要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的管理。我國(guó)衛(wèi)生

2、部于2002年發(fā)布《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，旨在保證產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的安全、有效，規(guī)范產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的監(jiān)督管理，保障母嬰健康。上海市在《管理辦法》出臺(tái)前已經(jīng)開(kāi)展產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷服務(wù)，并在《管理辦法》出臺(tái)后，積極解讀并實(shí)施該規(guī)制。
　　研究目的:本研究擬以上海市為例，了解《管理辦法》的解讀、實(shí)施過(guò)程，分析參與者角色及相互關(guān)系，通過(guò)對(duì)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷服務(wù)現(xiàn)況的描述，分析規(guī)制手段、評(píng)價(jià)規(guī)制是否達(dá)到預(yù)期效果以及影響因素，提出進(jìn)一步改

3、善產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷服務(wù)的政策建議。
　　研究方法:本研究采用定性研究、定量調(diào)查相結(jié)合的方法。定性研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談對(duì)28位關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談，并對(duì)訪談稿進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，使用Nvivo8.0軟件進(jìn)行分析;基于安德森服務(wù)利用模型，定量調(diào)查在上海市結(jié)合以醫(yī)院為基礎(chǔ)的抽樣與以人群為基礎(chǔ)的抽樣，選取1020名產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、認(rèn)知情況進(jìn)行一般描述性分析，對(duì)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷服務(wù)的利用及意愿支付情況的影響因素使用卡方

4、檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，使用Logistic回歸方法進(jìn)行多因素回歸分析。
　　研究結(jié)果:1、規(guī)制解讀、實(shí)施過(guò)程:上海市根據(jù)《管理辦法》，結(jié)合上海市實(shí)際情況，對(duì)《管理辦法》進(jìn)行解讀，包括制定本市產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)提供的區(qū)域規(guī)劃以及制定本市產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)提供的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。規(guī)制實(shí)施的過(guò)程主要包括人員和機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和考核監(jiān)管。2、參與者:市衛(wèi)生局起主導(dǎo)作用，市婦保所與市衛(wèi)監(jiān)所受衛(wèi)生局的委托開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理監(jiān)督工作。服務(wù)提供機(jī)構(gòu)接受規(guī)制

5、主體的監(jiān)管，規(guī)范提供服務(wù)并進(jìn)行內(nèi)部管理。專家既受邀為決策者提供專業(yè)建議，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，參與質(zhì)量監(jiān)督，又提供臨床服務(wù)，研發(fā)新技術(shù)，擬定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以多重身份參與規(guī)制的各個(gè)階段。需方自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)服務(wù)。產(chǎn)前診斷技術(shù)相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)發(fā)新技術(shù)，提供服務(wù)的設(shè)備、耗材和軟件，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。3、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷服務(wù)的認(rèn)知及利用現(xiàn)況:86.5％的調(diào)查對(duì)象表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)唐氏綜合征，79.6％聽(tīng)說(shuō)過(guò)唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查。聽(tīng)說(shuō)唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩

6、查及產(chǎn)前診斷最主要的三個(gè)途徑是通過(guò)“醫(yī)務(wù)人員”，“朋友、親人、同事”和“互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)”。69.3％的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為所有孕婦都有必要做唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查。在是否接受唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查問(wèn)題上，69.7％的調(diào)查對(duì)象得到了醫(yī)生的建議。63.1％的調(diào)查對(duì)象確定接受了唐氏綜合征產(chǎn)前篩查，0.6％的調(diào)查對(duì)象選擇直接接受了產(chǎn)前診斷。當(dāng)調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象詳細(xì)解釋了唐氏綜合征和唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查后，94.6％的調(diào)查對(duì)象表示愿意接受唐氏綜合征產(chǎn)前篩

7、查。在篩查結(jié)果為陽(yáng)性的調(diào)查對(duì)象中，91.9％得到了醫(yī)生的建議，91.7％認(rèn)為羊膜腔（絨毛膜、臍帶）穿刺具有風(fēng)險(xiǎn)，69.4％的調(diào)查對(duì)象最終選擇接受產(chǎn)前診斷。在接受了產(chǎn)前診斷的調(diào)查對(duì)象中，96.0％確定簽署了知情同意書。4、規(guī)制手段:政府管制是最主要的一類規(guī)制手段，具體包括人員及機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制、分級(jí)管理制度、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、設(shè)定臨床指南、服務(wù)體系建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、建立專家委員會(huì)、服務(wù)質(zhì)量控制。市場(chǎng)導(dǎo)向手段體現(xiàn)在產(chǎn)前診斷中心與產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)

8、的工作聯(lián)系、服務(wù)提供方與企業(yè)的關(guān)系、需方自主選擇服務(wù)提供方等方面。此外，行業(yè)自律與需方主導(dǎo)的規(guī)制手段也發(fā)揮了一定作用。5、規(guī)制效果:從服務(wù)質(zhì)量來(lái)看，產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)的安全性和效果越來(lái)越有保障，但純篩查機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有待改善。從公平性來(lái)看，戶籍人口對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用優(yōu)于流動(dòng)人口，特需服務(wù)所占比例很小，對(duì)公平性影響有限。從可及性來(lái)看，產(chǎn)前篩查服務(wù)可及性較好，不同類型的分娩機(jī)構(gòu)、認(rèn)為所有孕婦都必須做產(chǎn)前篩查、得到醫(yī)生建議、產(chǎn)檢次數(shù)≥8次是影響

9、產(chǎn)前篩查服務(wù)利用的主要因素。但產(chǎn)前診斷服務(wù)供不應(yīng)求，不能滿足所有產(chǎn)婦需求。87.8％的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為產(chǎn)前篩查服務(wù)的價(jià)格合理，產(chǎn)前篩查服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性較好，聽(tīng)說(shuō)過(guò)唐氏綜合征是影響產(chǎn)前篩查意愿支付的主要因素。44.0％的接受產(chǎn)前診斷的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為產(chǎn)前診斷收費(fèi)價(jià)格很貴或比較貴。對(duì)于沒(méi)有保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)能力較差的人群來(lái)說(shuō)，產(chǎn)前診斷服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性有待提高。絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象能夠在一個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，地理可及性較好。
　　研究建議:衛(wèi)