遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的研究.pdf

1、血液透析治療是終末期腎臟病的主要替代治療方法之一，我國(guó)90％以上終末期腎臟病患者采用此治療。進(jìn)行血液透析治療一個(gè)先決條件就是必需建立一條體外血液循環(huán)血管通路，目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Native ArteriovenousFistulae，AVF)是國(guó)內(nèi)外使用最廣的血管通路，也是公認(rèn)的維持性血液透析患者最佳的血管通路。血液透析是一種長(zhǎng)期或是終身性治療，建立和維持一個(gè)良好的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者“生命線”的最基本保障。目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

2、最常見的并發(fā)癥是穿刺失敗或拔針后按壓不當(dāng)?shù)仍斐蓛?nèi)瘺皮下組織血腫，原因有為確保透析時(shí)獲得充足的血流量，每次血透需用銳利且管徑粗大的16G穿刺針行內(nèi)瘺穿刺;透析患者中老齡、糖尿病、高血壓病等占多數(shù)，周圍血管硬化且終末期腎臟病患者自身凝血機(jī)制障礙，一旦穿刺失敗、發(fā)生針頭移位或撥針后按壓不當(dāng)均致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下組織血腫并發(fā)明顯的疼痛，如處理不當(dāng)可造成血管內(nèi)膜損傷，血液淤積于皮下壓迫血管，使內(nèi)瘺血流量下降，造成透析不充分，甚至后期引起內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增

3、生而發(fā)生狹窄、閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能失敗使血透治療無(wú)法進(jìn)行，危及患者的生命。內(nèi)瘺皮下血腫處理的主要目標(biāo)就是盡快消除皮下血腫、減輕疼痛，避免后期的內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞，以維持或恢復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正常功能狀態(tài)。國(guó)內(nèi)外對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫處理的基本原則是第1個(gè)24h用冰敷，24h后給予熱敷，國(guó)內(nèi)目前采用的50％硫酸鎂濕熱敷作為標(biāo)準(zhǔn)的熱敷治療，近來也有較多臨床用喜療妥外涂治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫，許多臨床試驗(yàn)和文獻(xiàn)證實(shí)其治療的有效性

4、。近年來有學(xué)者嘗試用活血化瘀類中藥敷料外敷，也有用新鮮馬鈴薯片外敷處理內(nèi)瘺皮下血腫，有臺(tái)灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用遠(yuǎn)紅外線治療儀每次血透時(shí)為患者照射動(dòng)靜脈內(nèi)瘺40min，有可能提高了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管發(fā)生狹窄、閉塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，但目前這些方法多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)體會(huì)性報(bào)告，缺乏系統(tǒng)的觀察和對(duì)比，特別是后期的追蹤、隨訪等，無(wú)明確的治療規(guī)范。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后出現(xiàn)皮下血腫是患者在長(zhǎng)期的透析治療中較常見而又難以完全避免的并發(fā)癥，總結(jié)和探討對(duì)此并發(fā)

5、癥的治療，尋求更有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫治療規(guī)范，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，是血液透析專科護(hù)理關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。
　　 目的：
　　 1、探討遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下組織血腫伴疼痛等并發(fā)癥的臨床效果。
　　 2、與目前臨床上常規(guī)用的50％硫酸鎂濕敷治療，及現(xiàn)臨床上使用較多且證實(shí)有效的喜療妥乳膏外擦兩種治療方法相比較，觀察指標(biāo)為:并發(fā)癥所致疼痛緩解、皮下血腫消退的療效，同時(shí)追蹤

6、觀察后期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防效果。為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)提供選擇依據(jù)。
　　 3、旨在尋找更安全、有效，非侵入性、經(jīng)濟(jì)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)方法。
　　 方法
　　 1.研究對(duì)象:
　　 2011.10～2012.12廣東省某3家綜合醫(yī)院血液凈化中心終末期腎臟病(EndStaged Renal Disease，ESRD)維持性血液透析患者，因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫或腫脹

7、伴有患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者確診為慢性腎衰竭（尿毒癥期），符合我國(guó)及美國(guó)腎臟基金會(huì)K-DOQI對(duì)慢性腎臟病分期為終末期腎臟病(ESRD)的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)已成功建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，且經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺維持血液透析治療3月以上，每周透析3次;(3)患者因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗或拔針后按壓不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)生組織皮下血腫、腫脹直徑＞2cm者;(4)患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，自愿參與本研究，征得其同意后簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非手術(shù)建立動(dòng)

8、靜脈內(nèi)瘺而用直接動(dòng)靜脈穿刺者;(2)使用人工血管通路者;(3)合并嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥，對(duì)研究實(shí)施不能配合或無(wú)法完成干預(yù)、隨訪者;(4)不同意簽署知情同意書者;(5)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹直徑＜2cm者。
　　 2.用隨機(jī)數(shù)字法
　　 將90例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫、血腫直徑＞2cm的血透患者隨機(jī)分成3組，每組30例，觀察組:先用遠(yuǎn)紅外線治療儀距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫或腫脹部位20～25cm照射40min，1次/d

9、。然后將新鮮馬鈴薯清洗干凈，切成長(zhǎng)×寬(8cm×6cm)，厚0.2～0.3cm的薄片。馬鈴薯片外敷前用75％酒精消毒穿刺針口后貼上直徑1cm的防水膜，將新鮮馬鈴薯片外敷于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位，范圍大于皮下血腫、腫脹部位1cm，30min/次，3次/d，直至動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。對(duì)照組分別為用50％硫酸鎂濕敷和喜療妥乳膏外擦。硫酸鎂組用50％硫酸鎂溶液濕熱敷，方法:濕敷前用75％酒精消毒穿刺針口，貼上直徑1cm的防水膜，將5

10、0％硫酸鎂無(wú)菌溶液100ml倒入無(wú)菌不銹鋼容器內(nèi)，水溫計(jì)置于其中，再把不銹鋼容器放入另一個(gè)較大盛有60℃熱水的容器內(nèi)隔水加熱，添加熱水維持硫酸鎂溶液溫度保持40～45℃，再將長(zhǎng)×寬(8 cm×8cm)雙層無(wú)菌紗布于50％硫酸鎂溶液中浸泡后，將多余水分?jǐn)Q去，使紗布不滴水為宜，濕敷于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫、腫脹部位，范圍大于血腫、腫脹部位1cm，3次/d，30min/次，直至動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消失。喜療妥組用喜療妥乳膏外擦，方法:外擦前用7

11、5％酒精消毒傷口后，擠出適量喜療妥乳膏擦于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫部位，并輕柔5min，3次/d。
　　 3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)
　　 3.1疼痛緩解效果評(píng)價(jià)
　　 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛程度評(píng)估，按WHO數(shù)字分級(jí)法視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分:0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。疼痛是患者的主觀體驗(yàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫所致?lián)p傷性疼痛有自限性，

12、因此本研究選擇于護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)后1h、2h、3h、4h、24h使用視覺模擬量表評(píng)估患者的疼痛程度。每日觀察評(píng)估疼痛程度，并記錄疼痛完全消失的時(shí)間。
　　 3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的評(píng)價(jià)
　　 實(shí)施護(hù)理干預(yù)前、實(shí)施干預(yù)后4h、24h由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)測(cè)量患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的大小，以最大直徑cm為單位，每日觀察并記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫完全消散的天數(shù)。
　　 3.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管功能的評(píng)價(jià)
　　 動(dòng)靜

13、脈內(nèi)瘺的主要功能是為血液透析提供充足的血液滿足透析治療的需要，內(nèi)瘺狹窄或栓塞是影響血流量的主要并發(fā)癥。本研究選擇在護(hù)理干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行血管情況跟蹤監(jiān)測(cè)，通過多普勒彩超進(jìn)行檢查有無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄或閉塞。觀察和記錄護(hù)理干預(yù)后第1個(gè)月和第6個(gè)月血液透析治療時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)際血流量:＞200ml/min為血流量充足，＜150～200ml/min為血流量欠充足，＜150ml/min為血流量不足。
　　 3.4護(hù)理干預(yù)對(duì)靜脈炎并發(fā)

14、癥的評(píng)價(jià)
　　 觀察3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在皮下血腫治療期間發(fā)生靜脈炎的例數(shù)。靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》將靜脈炎分為0～4級(jí):0級(jí)沒有癥狀;Ⅰ級(jí)局部位發(fā)紅，有或不伴疼痛;Ⅱ級(jí)局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫;Ⅲ級(jí)局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，觸摸到條索狀靜脈;Ⅳ級(jí)局部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞2.5cm，有膿液滲出。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 采用

15、SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)和統(tǒng)計(jì)分析。病人一般情況用描述性統(tǒng)計(jì)分析表示。計(jì)量資料結(jié)果以(x)±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。皮下血腫和疼痛程度比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若有交互作用，則固定時(shí)間點(diǎn)，3組間單獨(dú)效應(yīng)比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD方法;同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的單獨(dú)效應(yīng)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD方法。3組間率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果
　　 1.護(hù)理干

16、預(yù)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛緩解效果比較
　　 1.1護(hù)理干預(yù)后24h內(nèi)3組內(nèi)瘺皮下血腫并發(fā)疼痛緩解程度比較
　　 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，觀察組比其它兩對(duì)照組疼痛VAS值要低。不同時(shí)點(diǎn)間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.155，P=0.000），提示不同治療方法隨時(shí)間的增加，疼痛減輕變化趨勢(shì)不同。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示各時(shí)點(diǎn)內(nèi)組間比較，在治療前疼痛VAS值無(wú)顯著性差異(P均＞0

17、.140)，而治療后各時(shí)點(diǎn)均有顯著性差異(P＜0.001)，各組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　 1.2護(hù)理干預(yù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛消失時(shí)間比較
　　 觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥疼痛消失的平均時(shí)間為(21.00±6.74)h，而硫酸鎂組和喜療妥組的平均時(shí)間分別為（41.20±9.82）h和（32.80±9.89）h。遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫所致疼痛平均消失時(shí)間，較硫酸鎂濕敷和喜療

18、妥乳膏外擦分別少20.2h和11.8h，(F=38.662，P=0.000)，3組間有顯著性差異。
　　 2.護(hù)理干預(yù)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的效果比較
　　 2.1護(hù)理干預(yù)24h內(nèi)3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退的效果比較
　　 在治療4h時(shí)，3組間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫減輕程度無(wú)明顯差異性（F=3.033，P=0.053），而在治療24h時(shí)3組間差異性非常顯著（F=16.853，P=0.000），觀察組血腫消退明顯較其

19、他兩組快。
　　 2.2護(hù)理干預(yù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫脹完全消退時(shí)間比較
　　 觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退平均時(shí)間為（2.63±0.85）d，硫酸鎂組和喜療妥組平均時(shí)間分別為（6.47±2.05）d和（5.60±2.04）d。遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫消退時(shí)間較50％硫酸鎂濕敷和喜療妥外擦分別快3.84d和2.97d，3組間有非常顯著的差異（F=40.0007，P=0.000）。
　　 3.

20、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管功能的評(píng)價(jià)。
　　 3.1內(nèi)瘺血管狹窄與閉塞比較
　　 在護(hù)理干預(yù)后1個(gè)月和6個(gè)月多普勒彩超檢查，發(fā)現(xiàn)3組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血管狹窄率有顯著差異性，1個(gè)月觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率為0，低于硫酸鎂組(23.0％)和喜療妥組(13.3％)，x2=7.664，P=0.022;6個(gè)月觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率為6.7％，低于硫酸鎂濕敷組(37.9％)和喜療妥外擦組(20.0％)，x2=8.633，P=0.011，差異

21、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但6個(gè)月內(nèi)3組間內(nèi)瘺血管的閉塞率差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療血流量比較
　　 在不同護(hù)理干預(yù)治療后1個(gè)月和6個(gè)月，遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量明顯高于其他兩組，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。
　　 4.靜脈炎發(fā)生比較
　　 護(hù)理干預(yù)后，觀察組無(wú)靜脈炎發(fā)生;硫酸鎂濕敷組因溫度掌握不好，濕熱敷后皮膚發(fā)紅，但無(wú)紅腫、無(wú)發(fā)熱、無(wú)痛3例(10.

22、0％)，但3組間差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.454，P=0.160)。
　　 結(jié)論
　　 1.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷能有效緩解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿后發(fā)生皮下血腫所致的疼痛。較單獨(dú)使用硫酸鎂溶液濕敷或喜療妥外擦組疼痛時(shí)間分別減少20.2h和11.8h。
　　 2.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷可有效治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫。觀察組皮下血腫完全消退的平均時(shí)間為(2.63±0.85)d，較硫酸鎂濕敷組和喜療妥外擦組

23、分別減少3.84d和2.97d，觀察組皮下血腫消退時(shí)間最快，喜療妥組次之。
　　 3.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷可預(yù)防動(dòng)靜內(nèi)瘺皮下血腫后期血管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥，維持良好的內(nèi)瘺功能。護(hù)理干預(yù)后3組在1個(gè)月、6個(gè)月多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄率有差異性，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄率均低于其他兩組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量明顯高于其他兩組。
　　 4.遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合新鮮馬鈴薯片外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，其治療效果優(yōu)于目前常