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文檔簡介
1、目的:
中心靜脈壓是目前臨床上監(jiān)測循環(huán)血量的諸多指標之一,是評估患者心臟前負荷的重要參考指標,是臨床上補液速度及補液量的重要參考指標,也是評估肺動脈舒張壓的重要參考指標,因此對患者的病情監(jiān)測具有重要的意義。
臨床測定中心靜脈壓的金標準是中心靜脈置管測定,但是該方法屬于有創(chuàng)測定,不僅會引起相應的并發(fā)癥,而且對于操作者的技術要求較高。1930年,由Thomas Lewis醫(yī)生首次提出利用頸內靜脈波動液面的高度無創(chuàng)測定中心
2、靜脈壓的物理觀測方法后,由于受到病人自身條件和操作者經(jīng)驗水平的限制,也一直未被臨床廣泛使用。隨著超聲技術的出現(xiàn),利用頸內靜脈液柱高度評估中心靜脈壓一定程度上提高了其準確性。但是該方法也并未能精確測定中心靜脈壓,是由于目前沒有能準確定位代表其零點位置—右心房中心點的方法。此外該方法需要通過改變患者的體位才能觀察頸內靜脈液面高度,對于一些體位受限的患者該方法也不適用。
針對上述問題,本研究以空間幾何原理為基礎,利用超聲定位右心房中
3、心點位置,不僅可以精確測定中心靜脈壓,也為超聲定位提供了一種新的思路。在袖帶式無創(chuàng)測定動脈壓原理的基礎上,本研究利用超聲探頭連接自制測壓裝置,通過壓閉上肢頭靜脈測定中心靜脈壓,為無創(chuàng)測定中心靜脈壓提供一種更加快速、簡便的方法。
資料與方法:
1.研究對象
選擇我院2014年1月—2014年4月間30例因病情需要進行胸部螺旋CT檢查的患者,其中男16例,女14例,年齡25~68歲,平均(48.37±5.85)
4、歲。
選擇2014年4月—2014年7月在我院超聲診斷科行常規(guī)超聲檢查的35例患者,其中男性20例,女性15例,年齡20~67歲,平均(44.0±14.1)歲,血壓(125±12/78±9) mmHg?;颊呔丛加徐o脈炎、頸部未做任何手術、無深靜脈血栓形成;查體胸廓對稱,無畸形,無桶狀胸。常規(guī)超聲心動圖顯示房室腔大小、大血管位置正常,瓣膜偶見有小返流。頸部血管超聲顯示雙側頸內靜脈、頸外靜脈、頸總動脈走形正常,管腔清晰,血流通
5、暢。對上述所有的患者均告知實驗的無創(chuàng)性并簽署知情同意書。
2.儀器與方法
2.1儀器
GE Light Speed VCT螺旋CT儀、GE Advantage Windows3D工作站、GE Vivid E9超聲診斷儀(M5S探頭頻率1.6~3.5 MHz,9L探頭頻率7.0~9.0 MHz)、自制無創(chuàng)胸壓測定儀、自制水囊加壓裝置(9L探頭模型、水囊)
2.2方法
1)右心房中心點的體表
6、定位
(1)CT定位:對所有患者進行胸部螺旋CT掃描(GE Light Speed VCT),隨后在3D工作站進行三維圖像重建,通過三維容積成像確定RA中心點。測量并分別記錄該點到胸骨角及胸骨中線的垂直距離(圖1)。
(2)超聲心動圖定位:患者平臥位行常規(guī)超聲心動圖掃查,取心尖四腔切面,調整探頭使RA中心點置于圖像中間,測量圖像頂點到RA中心點的距離AB。固定探頭,助手在緊貼探頭處放置一支鉛筆使其垂直于患者冠狀面。之
7、后,用一把直尺以平行于探頭聲束的方向,緊貼鉛筆向胸壁滑行,使直尺和前胸壁相交,二者之間的距離等于AB。在前胸壁標記相交點,該點即為RA中心點的體表投影點。同時記錄整個定位操作時間。(圖2)
(3)超聲心動圖定位RA中心點位置之后,將CT定位點也標于體表。測量二者間的絕對距離(Da)和垂直距離(Dv)。以CT定位點為標準點,若超聲定位點高于CT定位點,則Dv記為“+”,否則記為“-”。
(4)超聲心動圖定位重復性試驗:
8、隨機選取10名患者進行觀察者間和觀察者內重復性檢驗。對于觀察者間重復性檢驗,將一名操作者超聲心動圖定位的RA中心點作為參考點,另一名操作者定位的RA中心點若高于該點,則Dv記為“+”,否則記為“-”。對于觀察者內重復性檢驗,以同一名操作者首次定位的RA中心點為參考點,第二次定位的RA中心點若高于該點,則Dv記為“+”,否則記為“-”。
2)壓迫法無創(chuàng)測定中心靜脈壓
(1)定位右心房中心點:患者平臥位,依據(jù)空間幾何原理
9、,用超聲方法直接定位右心房中心點在體表的投影,并在體表標記該點。圍繞該標記點做一平行于患者橫軸的水平切面,標記該水平切面與右側腋中線的相交點。
(2)打開自制無創(chuàng)胸壓測定儀并調零。囑患者平臥位掌心向上并放松,暴露右側上肢。將自制測壓裝置與淺表探頭連接,輕放置在前臂肘部頭靜脈顯示最清楚位置,并保持頭靜脈未受到壓力,此時記下測壓儀讀數(shù)。
(3)緩慢垂直增加壓力,直到頭靜脈剛好被壓閉時,快速記錄測壓儀讀數(shù)。計算前后兩次讀數(shù)
10、之差并記錄。
(4)測量頭靜脈壓迫點到右心房中心點垂直距離d,規(guī)定若壓迫點高于右心房中心點記為“+”,否則記為“-”。
(5)對上述每位患者均進行觀察者間重復性檢驗。由另一名實驗員嚴格按照上述步驟重復壓迫法測定中心靜脈壓,并記錄實驗數(shù)據(jù)。
(6)依據(jù)患者自身條件及病情情況,由專業(yè)技術人員選擇右側頸內靜脈或是鎖骨下靜脈行穿刺術,連接測壓套件,待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄實驗數(shù)據(jù)。
應用SPSS軟件17.0進行數(shù)
11、據(jù)分析,計量資料以-x±s和95%可信區(qū)間(CI)表示。采用配對t檢驗比較壓迫法和有創(chuàng)法測值的差異性及相關性,采用Bland-Altman分析兩種方法及觀察者間的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果:
1. CT定位與超聲定位右心房中心點的平均Da,平均Dv分別是0.76 cm(95%可信區(qū)間:0.62~0.81 cm),0.16 cm(95%可信區(qū)間:-0.02~0.34 cm),表明超聲定位點與CT定位
12、點在垂直方向上處于同一水平,可以滿足臨床測壓的要求。超聲定位平均操作時間T為43.80 sec(95%可信區(qū)間:40.01~47.40 sec)。觀察者間差異Da(0.51±0.30)cm,Dv(0.07±0.35) cm,觀察者內差異Da(0.32±0.26) cm,Dv(-0.05±0.27) cm。
2. CVP的均值有創(chuàng)測定法為(7.75±1.69)mmHg、兩名實驗員壓迫法分別(7.42±1.60) mmHg、(7.
13、54±1.54)mmHg。兩種方法對照 P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。有創(chuàng)法和無創(chuàng)法具有顯著的直線相關性(r=0.83,P<0.01)。有創(chuàng)測壓法與無創(chuàng)測壓法的 Bland-Altman分析顯示,兩種方法的平均差異為-0.33mmHg,95%可信區(qū)間為(-2.20~1.55mmHg)。觀察者間的差異分析,平均差異為0.11mmHg,95%可信區(qū)間為(-1.33~1.55mmHg)。
結論:
1.本研究提出依據(jù)空間幾
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