壓迫法超聲無(wú)創(chuàng)測(cè)定中心靜脈壓.pdf

1、目的:
　　中心靜脈壓是目前臨床上監(jiān)測(cè)循環(huán)血量的諸多指標(biāo)之一，是評(píng)估患者心臟前負(fù)荷的重要參考指標(biāo)，是臨床上補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量的重要參考指標(biāo)，也是評(píng)估肺動(dòng)脈舒張壓的重要參考指標(biāo)，因此對(duì)患者的病情監(jiān)測(cè)具有重要的意義。
　　臨床測(cè)定中心靜脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)是中心靜脈置管測(cè)定，但是該方法屬于有創(chuàng)測(cè)定，不僅會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，而且對(duì)于操作者的技術(shù)要求較高。1930年，由Thomas Lewis醫(yī)生首次提出利用頸內(nèi)靜脈波動(dòng)液面的高度無(wú)創(chuàng)測(cè)定中心

2、靜脈壓的物理觀測(cè)方法后，由于受到病人自身?xiàng)l件和操作者經(jīng)驗(yàn)水平的限制，也一直未被臨床廣泛使用。隨著超聲技術(shù)的出現(xiàn)，利用頸內(nèi)靜脈液柱高度評(píng)估中心靜脈壓一定程度上提高了其準(zhǔn)確性。但是該方法也并未能精確測(cè)定中心靜脈壓，是由于目前沒有能準(zhǔn)確定位代表其零點(diǎn)位置—右心房中心點(diǎn)的方法。此外該方法需要通過(guò)改變患者的體位才能觀察頸內(nèi)靜脈液面高度，對(duì)于一些體位受限的患者該方法也不適用。
　　針對(duì)上述問(wèn)題，本研究以空間幾何原理為基礎(chǔ)，利用超聲定位右心房中

3、心點(diǎn)位置，不僅可以精確測(cè)定中心靜脈壓，也為超聲定位提供了一種新的思路。在袖帶式無(wú)創(chuàng)測(cè)定動(dòng)脈壓原理的基礎(chǔ)上，本研究利用超聲探頭連接自制測(cè)壓裝置，通過(guò)壓閉上肢頭靜脈測(cè)定中心靜脈壓，為無(wú)創(chuàng)測(cè)定中心靜脈壓提供一種更加快速、簡(jiǎn)便的方法。
　　資料與方法:
　　1.研究對(duì)象
　　選擇我院2014年1月—2014年4月間30例因病情需要進(jìn)行胸部螺旋CT檢查的患者，其中男16例，女14例，年齡25~68歲，平均（48.37±5.85）

4、歲。
　　選擇2014年4月—2014年7月在我院超聲診斷科行常規(guī)超聲檢查的35例患者，其中男性20例，女性15例，年齡20~67歲，平均（44.0±14.1）歲，血壓（125±12/78±9） mmHg?；颊呔丛加徐o脈炎、頸部未做任何手術(shù)、無(wú)深靜脈血栓形成；查體胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)桶狀胸。常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示房室腔大小、大血管位置正常，瓣膜偶見有小返流。頸部血管超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頸總動(dòng)脈走形正常，管腔清晰，血流通

5、暢。對(duì)上述所有的患者均告知實(shí)驗(yàn)的無(wú)創(chuàng)性并簽署知情同意書。
　　2.儀器與方法
　　2.1儀器
　　GE Light Speed VCT螺旋CT儀、GE Advantage Windows3D工作站、GE Vivid E9超聲診斷儀（M5S探頭頻率1.6~3.5 MHz，9L探頭頻率7.0~9.0 MHz）、自制無(wú)創(chuàng)胸壓測(cè)定儀、自制水囊加壓裝置（9L探頭模型、水囊）
　　2.2方法
　　1)右心房中心點(diǎn)的體表

6、定位
　　(1)CT定位：對(duì)所有患者進(jìn)行胸部螺旋CT掃描（GE Light Speed VCT)，隨后在3D工作站進(jìn)行三維圖像重建，通過(guò)三維容積成像確定RA中心點(diǎn)。測(cè)量并分別記錄該點(diǎn)到胸骨角及胸骨中線的垂直距離（圖1）。
　　(2)超聲心動(dòng)圖定位：患者平臥位行常規(guī)超聲心動(dòng)圖掃查，取心尖四腔切面，調(diào)整探頭使RA中心點(diǎn)置于圖像中間，測(cè)量圖像頂點(diǎn)到RA中心點(diǎn)的距離AB。固定探頭，助手在緊貼探頭處放置一支鉛筆使其垂直于患者冠狀面。之

7、后，用一把直尺以平行于探頭聲束的方向，緊貼鉛筆向胸壁滑行，使直尺和前胸壁相交，二者之間的距離等于AB。在前胸壁標(biāo)記相交點(diǎn)，該點(diǎn)即為RA中心點(diǎn)的體表投影點(diǎn)。同時(shí)記錄整個(gè)定位操作時(shí)間。（圖2）
　　(3)超聲心動(dòng)圖定位RA中心點(diǎn)位置之后，將CT定位點(diǎn)也標(biāo)于體表。測(cè)量二者間的絕對(duì)距離（Da）和垂直距離（Dv）。以CT定位點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，若超聲定位點(diǎn)高于CT定位點(diǎn)，則Dv記為“+”，否則記為“-”。
　　(4)超聲心動(dòng)圖定位重復(fù)性試驗(yàn)：

8、隨機(jī)選取10名患者進(jìn)行觀察者間和觀察者內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)。對(duì)于觀察者間重復(fù)性檢驗(yàn)，將一名操作者超聲心動(dòng)圖定位的RA中心點(diǎn)作為參考點(diǎn)，另一名操作者定位的RA中心點(diǎn)若高于該點(diǎn)，則Dv記為“+”，否則記為“-”。對(duì)于觀察者內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)，以同一名操作者首次定位的RA中心點(diǎn)為參考點(diǎn)，第二次定位的RA中心點(diǎn)若高于該點(diǎn)，則Dv記為“+”，否則記為“-”。
　　2)壓迫法無(wú)創(chuàng)測(cè)定中心靜脈壓
　　(1)定位右心房中心點(diǎn)：患者平臥位，依據(jù)空間幾何原理

9、，用超聲方法直接定位右心房中心點(diǎn)在體表的投影，并在體表標(biāo)記該點(diǎn)。圍繞該標(biāo)記點(diǎn)做一平行于患者橫軸的水平切面，標(biāo)記該水平切面與右側(cè)腋中線的相交點(diǎn)。
　　(2)打開自制無(wú)創(chuàng)胸壓測(cè)定儀并調(diào)零。囑患者平臥位掌心向上并放松，暴露右側(cè)上肢。將自制測(cè)壓裝置與淺表探頭連接，輕放置在前臂肘部頭靜脈顯示最清楚位置，并保持頭靜脈未受到壓力，此時(shí)記下測(cè)壓儀讀數(shù)。
　　(3)緩慢垂直增加壓力，直到頭靜脈剛好被壓閉時(shí)，快速記錄測(cè)壓儀讀數(shù)。計(jì)算前后兩次讀數(shù)

10、之差并記錄。
　　(4)測(cè)量頭靜脈壓迫點(diǎn)到右心房中心點(diǎn)垂直距離d，規(guī)定若壓迫點(diǎn)高于右心房中心點(diǎn)記為“+”,否則記為“－”。
　　(5)對(duì)上述每位患者均進(jìn)行觀察者間重復(fù)性檢驗(yàn)。由另一名實(shí)驗(yàn)員嚴(yán)格按照上述步驟重復(fù)壓迫法測(cè)定中心靜脈壓，并記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。
　　(6)依據(jù)患者自身?xiàng)l件及病情情況，由專業(yè)技術(shù)人員選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈行穿刺術(shù),連接測(cè)壓套件，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。
　　應(yīng)用SPSS軟件17.0進(jìn)行數(shù)

11、據(jù)分析，計(jì)量資料以-x±s和95％可信區(qū)間（CI）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較壓迫法和有創(chuàng)法測(cè)值的差異性及相關(guān)性，采用Bland-Altman分析兩種方法及觀察者間的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1. CT定位與超聲定位右心房中心點(diǎn)的平均Da,平均Dv分別是0.76 cm（95%可信區(qū)間：0.62~0.81 cm），0.16 cm（95%可信區(qū)間：-0.02~0.34 cm），表明超聲定位點(diǎn)與CT定位

12、點(diǎn)在垂直方向上處于同一水平，可以滿足臨床測(cè)壓的要求。超聲定位平均操作時(shí)間T為43.80 sec（95%可信區(qū)間：40.01~47.40 sec）。觀察者間差異Da(0.51±0.30）cm，Dv(0.07±0.35) cm,觀察者內(nèi)差異Da（0.32±0.26） cm，Dv(-0.05±0.27) cm。
　　2. CVP的均值有創(chuàng)測(cè)定法為（7.75±1.69）mmHg、兩名實(shí)驗(yàn)員壓迫法分別（7.42±1.60） mmHg、（7.

13、54±1.54）mmHg。兩種方法對(duì)照 P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有創(chuàng)法和無(wú)創(chuàng)法具有顯著的直線相關(guān)性（r=0.83，P＜0.01）。有創(chuàng)測(cè)壓法與無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法的 Bland-Altman分析顯示，兩種方法的平均差異為-0.33mmHg，95%可信區(qū)間為（-2.20~1.55mmHg）。觀察者間的差異分析，平均差異為0.11mmHg，95%可信區(qū)間為（-1.33~1.55mmHg）。
　　結(jié)論:
　　1.本研究提出依據(jù)空間幾