移植腎慢性排斥時(shí)血清可溶性CD30表達(dá)的臨床研究.pdf

1、近二十年來(lái)，隨著新型免疫抑制劑的廣泛使用和配型技術(shù)的不斷改善，腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)已得到有效控制，但移植腎的長(zhǎng)期存活率仍無(wú)明顯提高，在全世界器官來(lái)源日益短缺的嚴(yán)峻形勢(shì)下，如何使受者來(lái)之不易的移植物長(zhǎng)期存活，成為移植工作者當(dāng)前面臨的一項(xiàng)重要課題和緊迫任務(wù)。 慢性排斥（chronic rejection，CR）是遠(yuǎn)期移植腎失功的主要原因。細(xì)胞免疫在移植腎各類(lèi)排斥中的作用已經(jīng)廣為認(rèn)可，2003年Terasaki重提器官移植體液免疫理

2、論后，體液免疫在移植腎各類(lèi)排斥中的作用也日益受到重視。目前，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與移植排斥的理論已經(jīng)成為共識(shí)，Baff2005移植病理會(huì)議已經(jīng)正式將抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的病理分類(lèi)補(bǔ)充入Banff診斷標(biāo)準(zhǔn)中：即形態(tài)學(xué)上的組織損傷證據(jù)、補(bǔ)體4-d片段（completement4d，C4d）在管周毛細(xì)血管（peritubular capillaries，PTC）的沉積、血清學(xué)檢查供體特異性抗體（donor specific antibody，

3、DSA）存在，結(jié)合臨床表現(xiàn)，成為目前被廣泛接受的移植腎排斥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 不論是細(xì)胞免疫還是體液免疫，它們都參與了移植腎慢性排斥反應(yīng)是毫無(wú)疑問(wèn)的。因此術(shù)后隨訪過(guò)程中通過(guò)某個(gè)免疫學(xué)指標(biāo)對(duì)腎移植受者準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其免疫狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)和早期診斷慢性排斥，評(píng)估抗排斥治療的效果及指導(dǎo)免疫抑制劑應(yīng)用都有重要意義。移植后免疫狀態(tài)的檢測(cè)方法較多，這些方法從不同的側(cè)面檢測(cè)受者體內(nèi)的某些免疫指標(biāo)，以期反映機(jī)體整個(gè)免疫系統(tǒng)的功能，截至目前，仍然缺乏全面理想的監(jiān)

4、測(cè)指標(biāo)。采用臨床腎功能生化指標(biāo)、彩超等參數(shù)對(duì)移植腎功能的監(jiān)測(cè)都是非特異性的，T淋巴細(xì)胞表型的檢測(cè)（CD4/CD8）雖較好地反映了機(jī)體T淋巴細(xì)胞的免疫狀態(tài)，但是對(duì)體液免疫因素卻不能真實(shí)反映，群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）為代表的抗HLA抗體的檢測(cè)反映了抗體介導(dǎo)的體液免疫因素，應(yīng)用廣泛，但對(duì)大量PRA陰性患者，仍存在無(wú)法判斷其免疫狀態(tài)及移植排斥風(fēng)險(xiǎn)的局限，移植腎組織穿刺活檢病理學(xué)檢查加上免疫組化檢測(cè)

5、C4d對(duì)移植腎慢性排斥診斷具“金標(biāo)準(zhǔn)”價(jià)值，但是程序性穿刺活檢對(duì)移植腎有創(chuàng)傷，病人多不愿接受。因此，尋找無(wú)創(chuàng)的診斷排斥的免疫學(xué)指標(biāo)亦是目前移植免疫研究的重要內(nèi)容。 Mosmann等于1986年根據(jù)產(chǎn)生的細(xì)胞因子及其生物學(xué)功能的不同，將鼠的輔助性T細(xì)胞（helper T cell，Th）分為T(mén)h1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞通過(guò)分泌干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素2（Interleukin2，IL-

6、2）和腫瘤壞死因子-β（tumor necrosis factorβ，TNF-β）促進(jìn)細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞通過(guò)分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13促進(jìn)體液免疫。1991年Maggi等證實(shí)人的Th細(xì)胞同樣劃分為T(mén)h1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，不同的是人Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞都可以產(chǎn)生IL-2；激活后的Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞分別表達(dá)不同的膜表面抗原，Th1細(xì)胞高表達(dá)淋巴細(xì)胞激活基因-3（LAG-3）及其編碼蛋白，Th2細(xì)胞高表達(dá)

7、CD30抗原，因此CD30抗原表達(dá)水平可反映Th2細(xì)胞的激活狀態(tài)及其對(duì)免疫功能促進(jìn)作用。 CD30是神經(jīng)生長(zhǎng)因子/腫瘤壞死因子受體超家族中的一員，是分子量為120KD的跨膜糖蛋白，其最先在何杰金病的Hodgkin和Reed Stemberg細(xì)胞表面上發(fā)現(xiàn)。CD30主要表達(dá)在分泌Th2型細(xì)胞因子的CD4+T和CD8+T細(xì)胞上，而在分泌Th1型細(xì)胞因子的T細(xì)胞上沒(méi)有或僅低表達(dá)，其胞外部分能被蛋白酶切斷而釋放一個(gè)分子量為88，000

8、的可溶形式CD30（soluble CD30，sCD30）。CD30通過(guò)與存在于B細(xì)胞膜上的CD30配體結(jié)合，再與CD30+T細(xì)胞受體（T cell receptor）發(fā)生交聯(lián)，在IL-2存在的情況下發(fā)揮作用，一方面促進(jìn)Th2細(xì)胞的分化和增殖，通過(guò)IL-2等調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，另一方面通過(guò)分泌IL-4、IL-5等促進(jìn)體液免疫。CD30+T淋巴細(xì)胞激活的免疫機(jī)制包含了體液免疫和細(xì)胞免疫，它的具體作用原理還需要大量的研究去闡明。CD30+T淋巴細(xì)

9、胞被激活后，sCD30會(huì)被釋放入循環(huán)體液中，可被定量或定性檢測(cè)到。 現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)，sCD30高水平表達(dá)與移植術(shù)后急性排斥發(fā)生和遠(yuǎn)期移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)。但是sCD30與遠(yuǎn)期移植腎慢性排斥反應(yīng)的關(guān)系尚未有明確的報(bào)道。 本課題通過(guò)對(duì)慢性排斥患者的血清sCD30的檢測(cè)，分析其在慢性排斥中異常表達(dá)的臨床意義，并同時(shí)觀察PRA、C4d體液免疫指標(biāo)，比較它們?cè)诼耘懦鈺r(shí)表達(dá)的差異。 目的： 通過(guò)研究血清sCD

10、30在慢性排斥患者和移植腎功能正常受者中的表達(dá)，分析移植腎慢性排斥時(shí)臨床檢測(cè)血清sCD30的意義，比較其與PRA和C4d檢測(cè)結(jié)果的差異。 方法： 第一部分：病例來(lái)源于珠江醫(yī)院，接受尸體腎移植一年以上，以Banff2005標(biāo)準(zhǔn)確定慢性排斥組（CR組）患者36例，采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取在我院行尸體腎移植，術(shù)后一年移植腎功能正常，門(mén)診隨訪的106例移植腎功能穩(wěn)定受者設(shè)為對(duì)照組，慢性排斥組每一病例留取血標(biāo)本和活檢標(biāo)本時(shí)間相同即

11、活檢時(shí)間，對(duì)照組血標(biāo)本則為門(mén)診隨機(jī)隨訪時(shí)間留取。首先用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)兩組血清sCD30，回顧性分析CR組和對(duì)照組兩組間sCD30表達(dá)的差異。 第二部分：移植腎穿刺活檢36例CR組患者，免疫組化檢測(cè)C4d，結(jié)合同時(shí)間點(diǎn)PRA、C4d指標(biāo)，回顧性分析sCD30、PRA、C4d在慢性排斥中的表達(dá)差異。 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件

12、分析。計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較CR組和正常組的均數(shù)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。通過(guò)ROC曲線分析sCD30對(duì)于慢性排斥的診斷意義，術(shù)后PRA陽(yáng)性與慢性排斥的關(guān)系進(jìn)行危險(xiǎn)度分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1、血清sCD30的表達(dá)與慢性排斥 兩組病人一般臨床特征除性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=7.847，P=0.005），年齡、移植術(shù)前PRA、熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間及術(shù)后

13、免疫抑制劑方案方面，兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 慢性排斥時(shí)，CR組和對(duì)照組血清sCD30和血肌酐水平分別是，CR組血清sCD30為（193.14±18.63）U/ml，血肌酐為（220.03±28.67）umol/L；對(duì)照組血清sCD30（65.45±19.12）U/ml，血肌酐為（104.41±30.35）umol/L。兩組間血清sCD30和血肌酐比較有顯著性差異（t=34.982，20.019； P=0.00

14、0，0.000）。ROC曲線分析顯示靈敏度特異度趨向于100%和曲線下面積趨向?yàn)?時(shí)，血清sCD30值為135.50U/ml可為后續(xù)研究的參考臨界值。 2、慢性排斥中sCD30表達(dá)與PRA、C4d指標(biāo)關(guān)系 在CR組36例病人中，按術(shù)后PRA陰性、陽(yáng)性為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，血清sCD30在PRA陰性病人中為（191.13±19.11）U/ml（n=15），PRA陽(yáng)性病人中為（194.57±18.62）U/ml（n=21），兩者比較無(wú)

15、顯著性差異（t=0.540，P=0.593）；同樣CR組36例病人按C4d陰性、陽(yáng)性分類(lèi)，血清sCD30在C4d陰性病人中為（190.24±16.27）U/ml（n=17），C4d陽(yáng)性病人中為（195.74±20.61）U/ml（n=19），兩者比較也無(wú)顯著性差異（t=0.515，P=0.608）。在對(duì)照組106例受者中，同樣按術(shù)后PRA陰性、陽(yáng)性分類(lèi)，術(shù)后PRA陽(yáng)性受者血清sCD30為（67.32±20.63）U/ml（n=22），術(shù)

16、后PRA陰性受者血清sCD30為（64.96±18.67）U/ml（n=84），兩者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，同樣無(wú)顯著性差異（t=0.515，P=0.608）。 進(jìn)一步分析36例CR組發(fā)現(xiàn)，PRA陽(yáng)性21例（58.3%），C4d沉積陽(yáng)性19例（52.8%），C4d陽(yáng)性患者的術(shù)后PRA陽(yáng)性率與C4d陰性患者的術(shù)后PRA陽(yáng)性率相比，有顯著性差異（84.2%vs29.4%，x2=11.085，P=0.001）。 兩組受者術(shù)后PRA與慢

17、性排斥的危險(xiǎn)度分析得知，術(shù)后PRA陽(yáng)性與術(shù)后PRA陰性相比，發(fā)生慢性排斥的優(yōu)勢(shì)比為5.35，95%可信區(qū)間為（2.37，12.04），診斷慢性排斥的靈敏度和特異度分別為58.3%和79.2%，總的診斷準(zhǔn)確率為73.9%（105/142）。 結(jié)論： （1）血清sCD30異常升高與慢性排斥的發(fā)生密切相關(guān)，血清sCD30檢測(cè)有助于對(duì)慢性排斥發(fā)生的診斷，本研究為sCD30作為一種無(wú)創(chuàng)的判斷慢性排斥的免疫學(xué)指標(biāo)提供了初步的臨床參考