23例肝結(jié)核患者的臨床分析.pdf

1、結(jié)核病仍然是目前臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在過(guò)去的十幾年間，結(jié)核病的發(fā)病率又呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，全球感染結(jié)核桿菌的人數(shù)達(dá)到了20億。現(xiàn)在全球患有結(jié)核病的病人總數(shù)已經(jīng)超過(guò)了2000萬(wàn)人，每年新增病例數(shù)在800-900萬(wàn)人之間。根據(jù)WHO的監(jiān)測(cè)結(jié)果，全球2006年有920萬(wàn)估算的新發(fā)結(jié)核病例、170萬(wàn)結(jié)核死亡病例、410萬(wàn)新涂陽(yáng)病例。在中國(guó)，超過(guò)130萬(wàn)的病例為涂片陽(yáng)性，是結(jié)核發(fā)病率最高的國(guó)家之一。結(jié)核病因其高感染性、高患病性、高耐藥性、高死

2、亡率、診斷困難的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的健康。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)核合并肝結(jié)核發(fā)病率約5.5/10萬(wàn)。肝結(jié)核在以發(fā)熱為表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病中占4.2％～5.1％。各類型的肺結(jié)核病例中，50％以上存在肝結(jié)核病變，血行播散性肺結(jié)核70～100％繼發(fā)肝結(jié)核。
　　 肝結(jié)核病臨床表現(xiàn)十分的不明顯，特別是在病變的早期可以不出現(xiàn)任何癥狀，或者其肝臟癥狀被肺部或其它系統(tǒng)結(jié)核的癥狀所掩蓋。這些癥狀還可以在結(jié)核病的抗癆治療過(guò)程中被逐步控制或者治愈，表

3、現(xiàn)極為隱匿。所以，臨床上所遇到的肝結(jié)核患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)比實(shí)際患有肝臟結(jié)核的患者數(shù)量少。
　　 肝結(jié)核的漏診可以導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的肝功能損傷甚至發(fā)生肝衰竭等并發(fā)癥;又由于肝結(jié)核病理變化的多樣性而容易被誤診，尤其是多發(fā)病灶的肝結(jié)核常被誤診為肝臟惡性腫瘤，從而因錯(cuò)失第一時(shí)間的治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。面對(duì)嚴(yán)峻的肝結(jié)核發(fā)病趨勢(shì)，提高對(duì)肝結(jié)核的了解程度，對(duì)肝結(jié)核的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特征性表現(xiàn)、影像學(xué)特殊征象進(jìn)行深入的認(rèn)識(shí)十分重要。
　　

4、 目的:探討肝結(jié)核的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)及診斷方法，以減少肝結(jié)核的漏診和誤診率，明確肝結(jié)核的診斷要點(diǎn)。
　　 方法:本組回顧分析了河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科1998年06月至2012年12月行肝結(jié)核手術(shù)治療且病例資料完整的病例共23例。其中男性9例(39.1％)，女性14例(60.9％);年齡14-67歲，平均年齡47.2歲。均因?yàn)楹笃诎l(fā)現(xiàn)肝臟占位或者出現(xiàn)黃疸而來(lái)我科就診，術(shù)后病理均證實(shí)為肝臟結(jié)核。同時(shí)分別選

5、取1998年06月至2012年12月與我院治療的肝癌患者80例及非肝病患者60例作為對(duì)照?；颊咝g(shù)前行B超、CT及MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括ALT、AST、STB、γ-GT指標(biāo)。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理，計(jì)數(shù)資料則選擇卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，均以P＜0.05為存在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素兩兩比較的辦法對(duì)各個(gè)資料進(jìn)行分析對(duì)比。
　　 結(jié)果:
　　 1、實(shí)驗(yàn)室檢查
　　 1.1、ALT
　

6、　 肝結(jié)核組中血清ALT指標(biāo)正常的有7例，異常的有16例，其含量的波動(dòng)范圍是10.2-670 U/L。非肝病組中血清ALT正常的有57例，異常的有3例，其含量的波動(dòng)范圍是7-40 U/L。肝癌組中血清ALT正常的有56例，異常的有24例，其含量的波動(dòng)范圍是15-725 U/L。
　　 肝結(jié)核組與非肝病組比較，肝結(jié)核組血清ALT的水平顯著高于非肝病組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table1。肝結(jié)核組與肝癌組比較，兩者血清AL

7、T升高水平無(wú)顯著差別，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table2。
　　 1.2、AST
　　 肝結(jié)核組中血清AST指標(biāo)正常的有4例，異常的有19例，其含量的波動(dòng)范圍是10.2-670 U/L。非肝病組中血清AST正常的有57例，異常的有3例，其含量的波動(dòng)范圍是10-32 U/L。肝癌組中血清AST正常的有52例，異常的有28例，其含量的波動(dòng)范圍是12.4-658 U/L。
　　 肝結(jié)核組與非肝病組比較，肝結(jié)核組

8、血清AST的水平顯著高于非肝病組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table1。肝結(jié)核組與肝癌組比較，兩者血清AST升高水平無(wú)顯著差別，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table2。
　　 1.3、γ-GT
　　 肝結(jié)核組中血清γ-GT正常的有3例，異常的有20例，其波動(dòng)范圍是10.2-670U。非肝病組中血清γ-GT正常的有54例，異常的有6例，其含量的波動(dòng)范圍是8-66 U。肝癌組中血清中AST正常的有52例，異常的有2

9、8例，其含量的波動(dòng)范圍是12.4-658U。
　　 肝結(jié)核組與非肝病組比較，肝結(jié)核組血清γ-GT的水平顯著高于非肝病組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table1。肝結(jié)核組與肝癌組比較，肝結(jié)核組血清γ-GT升高水平顯著高于肝癌組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table2。
　　 1.4、STB
　　 肝結(jié)核組中血清STB含量正常的有5例，異常的有18例，其波動(dòng)范圍是5.6-97.8μmol/L。非肝病組中血清S

10、TB正常的有39例，異常的有21例，其含量的波動(dòng)范圍是7.3-38.95μmol/L。肝癌組中血清STB正常的有44例，異常的有36例，其含量的波動(dòng)范圍是9.6-94.2μmol/L。
　　 肝結(jié)核組與非肝病組比較，肝結(jié)核組血清STB的水平顯著高于非肝病組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table1。肝結(jié)核組與肝癌組比較，肝結(jié)核組血清STB升高水平顯著高于肝癌組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)Table2。
　　 2、影

11、像學(xué)檢查
　　 2.1、B超
　　 本研究23例肝結(jié)核患者中進(jìn)行了B超檢查的有12例，其中只有2例報(bào)告考慮結(jié)核病，這2例B超報(bào)告中代表性的描述為實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性團(tuán)塊，邊界清楚，邊緣較光滑，腫塊單發(fā)或多發(fā)，回聲可均勻或不均勻，但均以低回聲為主。見(jiàn)Fig.1。
　　 2.2、CT
　　 23例肝結(jié)核患者中，22名患者進(jìn)行了強(qiáng)化CT的檢查，其中明確考慮肝結(jié)核的有3例;考慮肝臟惡性腫瘤的有8例，3例肝結(jié)核CT報(bào)告代

12、表性的描述為平掃時(shí)可見(jiàn)圓形低密度病灶，邊界欠清，強(qiáng)化后為邊緣強(qiáng)化，似有一包膜狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部密度無(wú)變化，或者肝內(nèi)多個(gè)低密度灶，部分較大，邊界清晰，其內(nèi)密度不均，強(qiáng)化后可見(jiàn)中心輕度或中度強(qiáng)化。見(jiàn)Fig.2。
　　 2.3、MRI
　　 23例肝結(jié)核患者中有10人進(jìn)行了強(qiáng)化MRI的檢查，均為描述性診斷，其中MRI報(bào)告中代表性的描述為肝內(nèi)結(jié)核病灶在T1WI上全部呈現(xiàn)低信號(hào)。T2WI在結(jié)核菌感染肝臟的早期階段表現(xiàn)為高信號(hào)，病灶邊緣與

13、周圍組織分界不十分清晰。當(dāng)炎癥向著增生性反應(yīng)發(fā)展時(shí)，表現(xiàn)為靠近中心區(qū)域的低信號(hào)和周圍環(huán)繞的高信號(hào)區(qū)。病變繼續(xù)發(fā)展后，出現(xiàn)低信號(hào)，而在低信號(hào)內(nèi)還可以出現(xiàn)高信號(hào)。強(qiáng)化MRI時(shí)，在動(dòng)脈期，部分病灶可以出現(xiàn)邊緣不連續(xù)或者連續(xù)的環(huán)狀強(qiáng)化。在門脈期或者延遲期可見(jiàn)病灶連續(xù)的較清晰的環(huán)形強(qiáng)化，可出現(xiàn)厚度不一致的線狀影。見(jiàn)Fig.3。
　　 結(jié)論:
　　 1、在肝結(jié)核患者中，血清中γ-GT水平較非肝病組及肝癌組顯著升高，可作為肝結(jié)核診斷的

14、參考指標(biāo)。
　　 2、在肝結(jié)核患者中，血清中STB水平較非肝病組及肝癌組顯著升高，可作為肝結(jié)核診斷的參考指標(biāo)。
　　 3、在肝結(jié)核、肝癌及非肝病的患者中，ALT及AST水平無(wú)顯著差別，對(duì)診斷肝結(jié)核沒(méi)有參考價(jià)值。
　　 4、在肝結(jié)核患者中，平掃CT可見(jiàn)圓形低密度病灶，強(qiáng)化CT中出現(xiàn)病灶邊緣強(qiáng)化，似有一包膜狀結(jié)構(gòu)，即邊緣“花環(huán)狀”強(qiáng)化，及中心“牛眼狀”強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)。
　　 5、在肝結(jié)核患者中，MRI檢查T

15、2WI出現(xiàn)靠近中心區(qū)域的低信號(hào)和周圍環(huán)繞的高信號(hào)區(qū)，強(qiáng)化時(shí)動(dòng)脈期可以出現(xiàn)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期或者延遲期可見(jiàn)病灶連續(xù)的較清晰的環(huán)形強(qiáng)化，為其特征性表現(xiàn)。
　　 6、在肝結(jié)核患者中，B超檢查均出現(xiàn)特征性的肝內(nèi)散在、多發(fā)的低回聲小結(jié)節(jié)及囊實(shí)性變并伴有多個(gè)低回聲團(tuán)。
　　 7、以上影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查是幫助明確肝結(jié)核診斷的有效指標(biāo)，但是在臨床實(shí)踐中應(yīng)該綜合運(yùn)用并結(jié)合患者的個(gè)體化差異來(lái)診斷，同時(shí)仍然有必要進(jìn)行一些前瞻性研究來(lái)更好的指