踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖學測量及手術(shù)重建療效分析.pdf

1、一、研究背景和目的 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷導致踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是最為常見的運動性損傷，其數(shù)量約占整個運動損傷的1/6。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶(Lateral Collateral Ankle Ligament)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其中尤以距腓前韌帶(Antenor Talofibular Ligament，ATFL)及跟腓韌帶(Calcaneofibular Ligament，CFL)起主要穩(wěn)定作用，其損傷可導致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，

2、嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能。由于治療不及時或治療方法不當，有15％-20％外側(cè)副韌帶損傷患者會繼發(fā)為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(Chroluc Lateral Ankle Instability，CAI)或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而需要手術(shù)治療。文獻報道，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療方式有80余種，但尚無一種能作為標準的黃金術(shù)式得到廣泛的認可。手術(shù)方式主要分為修復( Repair)與重建(Reconstruction)兩大類：韌帶修復手術(shù)療效好，但種類少且適應癥

3、窄；韌帶重建手術(shù)種類多，但因往往改變了踝關(guān)節(jié)局部的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷較大以及犧牲其它肌腱功能，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復相對較差。 本課題旨在通過對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學測量，為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建手術(shù)提供理論支持，并驗證自行設計小切口取部分腓骨短肌腱(Peroneus BrevisTendon，PBT)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)式的可行性。通過生物力學(Biomechanics)試驗驗證小切口取部分PBT重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的手

4、術(shù)方法對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(Stability)與活動度(Mobility)的影響并評價其優(yōu)缺點。對采用該方法治療的11例CAI患者通過臨床隨訪(Follow-up)觀察，證實該術(shù)式臨床療效。 二、材料和方法 1.踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖學研究 選擇18具正常國人新鮮踝關(guān)節(jié)尸體標本，男16具，女2具；左足10具，右足8具；16具為左右配對。剔除關(guān)節(jié)周圍皮膚、皮下組織，修整外踝周圍的肌腱、韌帶組織。觀察踝關(guān)節(jié)外側(cè)副

5、韌帶各組成成分的起止點及毗鄰關(guān)系。測量ATFL及CFL的長度、起止及中點處寬度、腱-腹連接處至腓骨肌下支持帶上緣的PBT長度、腓骨肌下支持帶上緣至CFL腓骨端附著點間長度以及ATFL與CFL分別在腓骨端附著點間長度。并將所測PBT長度與手術(shù)所需實際肌腱長度相比較。測量ATFL與CFL分別與垂面和水平面間夾角，以及二者韌帶間夾角。 2.取部分腓骨短肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶生物力學試驗 選取6具(均為左右配對)國人新鮮踝關(guān)節(jié)

6、尸體標本，使用萬能生物力學測試機測量踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶完整狀態(tài)下距骨前移距離(Anterior talar translation， ATT)及距骨傾斜角度(Talar tilt，TT)。隨后隨機將左右配對踝關(guān)節(jié)標本分為小切口取部分PBT組(后簡稱小切口組)與Watson-Jones組(后簡稱W-J組)，并再次分別測量ATT及TT，通過各組測量數(shù)值的比較，評估小切口取部分PBT術(shù)式重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度的影響。

7、 3.小切口取部分腓骨短肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床療效隨訪 11例CAI患者接受了小切口取部分腓骨短肌腱解剖(Anatomy)重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的手術(shù)治療，手術(shù)年齡平均24.27±8.71歲(16～41歲)，術(shù)前病程2月～25月(平均9.2月)。手術(shù)方式：首先于外踝前下方作大約3cm弧形切口，采用“移動窗技術(shù)”分別暴露ATFL和CFL起止點。同時暴露PBT，取外踝上方0.5～1.0cm小切口切斷近端部分PBT并予編織縫合，

8、通過皮下隧道將其拉到腓骨肌下支持帶上緣。再于腓骨末端建立與所取肌腱大小匹配的骨道，通過骨道纏繞固定游離肌腱，重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶。術(shù)后定期行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度對比檢查、應力位X線照片及核磁共振( MagneticResonance Image，MRI)檢查，.并按美國AOFAS踝—后足功能評分表進行功能評分，評價術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能改善程度以及手術(shù)實際臨床療效。 三、結(jié)果 1.ATFL外觀平直、扁寬。由腓骨端起點向前內(nèi)

9、與水平成8.02±5.40°(0.02°-19.85°)及與垂面成92.29±9.58°(70.15°-107.16°)止于距骨止點。CFL外觀為類橢圓形，位于腓骨長、短肌外踝走行處的內(nèi)面。由腓骨端起點向后、下、內(nèi)方與水平成65.84±8.48°(51.46°-80.86°)及與垂面成24.21±8.51°(9.14°-38.54°)止于跟骨止點處。腱-腹連接部至腓骨肌下支持帶上緣間的PBT長度大于小切口取部分PBT重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶

10、術(shù)式所需肌腱長度，二者有統(tǒng)計學意義。 2.生物力學試驗測試ATT結(jié)果；完整組、小切口組及W-J組分別為5.32±1.16mm(3.05mm-6.03mm)、5.37±1.05mm(4.16mm-6.03mm)與4.27±1.95mm(2.17mm-6.03mm)，三組數(shù)值無統(tǒng)計學差異；距骨傾斜測試TT對應三組分別為4.41±0.43°(3.96°-5.19°)、5.72±0.08°(5.65°-5.81°)與5.88±0.78°

11、(4.73°-6.35°)，小切口組較W-J組無統(tǒng)計學差異，較完整組有統(tǒng)計學差異，但小于9°的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷診斷標準。 3.11例CAI患者采取小切口取部分PBT術(shù)式重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，術(shù)后平均隨訪15.5個月(6～31個月)。術(shù)后患足AOFAS功能評分87.81±6.46分(72分-96分)，MRI檢查證實韌帶重建及恢復良好，應力位X線示TT得到糾正。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復發(fā)及其他并發(fā)癥。 四、研究結(jié)論