胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)相關(guān)應(yīng)用解剖與影像學(xué)研究.pdf

1、1、研究背景
　　 通過對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的查閱,我們認(rèn)為,針對(duì)胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段(T11～L2)手術(shù)所做的基礎(chǔ)解剖研究還不能滿足臨床需要。尤其是結(jié)合多種研究方法與手段來對(duì)脊柱胸腰段側(cè)面血管神經(jīng)所做的應(yīng)用解剖研究更是不多,已有的研究或者是單獨(dú)利用人體標(biāo)本進(jìn)行解剖研究,或者是只通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探索,而像結(jié)合人體標(biāo)本與影像等手段進(jìn)行綜合對(duì)比研究則極為缺乏。隨著傳統(tǒng)治療手段的一些局限或弊端,一些新興技術(shù)、手術(shù)入路及新思維開始出現(xiàn)并應(yīng)

2、用于臨床,而新技術(shù)就需相關(guān)理論作支持,這就需要我們專門做這方面的應(yīng)用解剖研究以滿足臨床需要。
　　 對(duì)于T11～L2節(jié)段,由于小關(guān)節(jié)尚未完全由額狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?故更易因旋轉(zhuǎn)與剪切暴力而造成損傷。大約60％的胸腰段損傷發(fā)生在此特殊的解剖區(qū)域。因此有關(guān)該區(qū)域的疾病及手術(shù)占的比例較大。目前,胸腔鏡下治療胸腰段骨折手術(shù)、椎間盤摘除手術(shù)及脊柱結(jié)核清除手術(shù)等國(guó)內(nèi)外已逐步推廣。胸腔鏡下腹膜后入路的研究國(guó)內(nèi)外也已開展,有望運(yùn)用于側(cè)方融合、側(cè)前

3、方減壓等手術(shù)。一些腹膜入路對(duì)前面的大血管容易造成損傷,而腹膜后入路因?yàn)閭鹘y(tǒng)的椎體后融合引發(fā)諸如術(shù)后疼痛等并發(fā)癥,因此有學(xué)者提出腹膜后入路從側(cè)面進(jìn)行椎間融合的思路?？墒菑囊延袌?bào)道中我們知道,相關(guān)的節(jié)段血管損傷是其主要并發(fā)癥之一,因此,要做好胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段的手術(shù)就必須熟悉節(jié)段血管的解剖特點(diǎn)與相關(guān)入路。為了適應(yīng)胸腔鏡外科的發(fā)展,對(duì)該區(qū)域的血管神經(jīng)進(jìn)行應(yīng)用解剖研究非常必要。其目的就是要總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),避免單一手段進(jìn)行研究,而采用多種先進(jìn)的

4、手段進(jìn)行研究才能夠更全面客觀地掌握相關(guān)入路特點(diǎn)。同時(shí),結(jié)合過去本領(lǐng)域研究的一些不足(只是對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行了觀察,其研究手段單
　　 一,所得結(jié)論無法滿足臨床要求)做一些補(bǔ)充與修改。鑒于此,本研究進(jìn)行了腔鏡下胸腰結(jié)合段手術(shù)應(yīng)用解剖與影像學(xué)研究。
　　 2、目的
　　 2.1為脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面的血管神經(jīng)走行,變異及毗鄰關(guān)系提供解剖學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)；為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)確定解剖標(biāo)志并測(cè)量出兩相鄰節(jié)段動(dòng)脈之間距離和手術(shù)

5、操作的最大安全空間。
　　 2.2為脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面的節(jié)段血管走行,變異及毗鄰關(guān)系提供影像學(xué)解剖基礎(chǔ)。
　　 2.3為使影像學(xué)應(yīng)用于術(shù)前個(gè)性化方案的制定提供理論支持。
　　 2.4為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)入路提供胸腰段外圍大體解剖基礎(chǔ)。
　　 2.5為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)提供鏡下解剖入路及形態(tài)基礎(chǔ)。
　　 2.6為胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段經(jīng)膈手術(shù)提供膈的解剖學(xué)基礎(chǔ)及相關(guān)標(biāo)志。
　　

6、 3、方法
　　 3.1對(duì)28具(56側(cè),男、女各14具,全部標(biāo)本脊柱胸腰結(jié)合段無血管疾患及其它病理性改變)經(jīng)防腐處理的成人尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖,將每具標(biāo)本去除胸、腹腔臟器后,于脊柱胸腰段剝掉壁胸膜、壁腹膜,顯露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈；分離并切除膈、腰大肌及該結(jié)合段的主動(dòng)脈和下腔靜脈,觀察其深面的節(jié)段血管(在胸腰段為肋間后血管、肋下血管、腰血管)、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈等的走行及毗鄰關(guān)系。采用游標(biāo)卡尺(精確度為0

7、.01mm)在脊柱側(cè)面正中線上,對(duì)上、下位節(jié)段動(dòng)脈之間的距離(如某節(jié)段血管缺如,則測(cè)量該節(jié)段椎體中點(diǎn)水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進(jìn)行測(cè)量。
　　 3.2 對(duì)26(52側(cè),男、女各13例)例正常成人經(jīng)肘靜脈造影后行脊柱胸腰段CT掃描。掃描前對(duì)參與者詳細(xì)詢問病史以排除胸腰椎及相關(guān)毗鄰組織的疾患,確保自愿參與者體內(nèi)無金屬植入物,去除體表衣物上的金屬飾物,受檢者于安靜小屋中休息10分鐘使其心情舒緩,呼吸平穩(wěn),矚其掃描時(shí)身體盡量保

8、持靜止。掃描范圍:上緣包括T3上緣,下緣超過L5下緣。參與者取仰臥位。圖像后處理:所有志愿者掃描原始圖像以BMP格式導(dǎo)入CT圖像工作站,完成最大密度投影(maximum intensiity projection,MIP),多層面容積重組(multiplane volume reconstmctions,MPVR),容積重建(volunerendering,VR)等進(jìn)行圖像重建,MIP/MPVR/VR圖像重建層厚0.1mm,MPVR/V

9、R重建圖像采用閾值彩色技術(shù)顯示。圖像上觀測(cè):對(duì)節(jié)段血管、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈及椎體等的走行及毗鄰關(guān)系進(jìn)行觀察并用photoshop軟件進(jìn)行測(cè)量處理。測(cè)量范圍:在脊柱側(cè)面正中線上,對(duì)上、下位節(jié)段動(dòng)脈之間的距離(如節(jié)段血管缺如,則測(cè)量該節(jié)段椎體中線水平與另一條相鄰節(jié)段血管之間的距離)進(jìn)行測(cè)量。
　　 3.3對(duì)尸體標(biāo)本與影像學(xué)圖像上所觀察與測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行比較研究以了解其異同。
　　 3.4對(duì)兩例成年防腐

10、固定尸體標(biāo)本(男性1例,身高173cm,女性1例,身高161cm)在胸腰段胸腹部等外圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層解剖并觀察其大體解剖結(jié)構(gòu)。
　　 3.5對(duì)1例新鮮男性成人尸體標(biāo)本模擬胸腔鏡下脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)進(jìn)行鏡下解剖觀察。模擬胸腔鏡下手術(shù)過程:尸體標(biāo)本采取側(cè)臥位,將標(biāo)本固定并抬高腰部,使肋間隙張開,以利于器械進(jìn)入。以腋前線及腋后線為標(biāo)志,在腋后線第8、9肋間隙處插入攝像機(jī)鏡頭(光源),在腋前線第7、8,第5、6,第3、4肋間隙處插入拉鉤、

11、工作通道及沖洗吸引管等操作器械,這樣全面地觀察脊柱側(cè)前方,同時(shí)入口處根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。在插入30°角攝像鏡頭后,觀察胸腔內(nèi)情況,在監(jiān)視下插入另外2～3根管道。當(dāng)肺塌陷,影響觀測(cè)脊柱時(shí),用拉鉤擋開肺,并通過調(diào)整手術(shù)床的傾斜度以加強(qiáng)對(duì)脊柱胸腰結(jié)合段毗鄰結(jié)構(gòu)的觀察。
　　 3.6 對(duì)12具成人防腐固定尸體標(biāo)本(男、女性各6具,身高156～177cm)進(jìn)行解剖。將每具標(biāo)本去除胸腔臟器后,暴露肋膈隱窩,按照胸腔鏡下經(jīng)膈胸腰椎前入路手術(shù)的徑

12、路操作。于膈與脊柱附著線上1-2cm處切開膈,分離腹膜后間隙,暴露膈的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、腰大肌,然后分離剔除腰大肌,充分顯露上腰椎左側(cè)面及鄰近血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。在上腰椎左側(cè)面上,觀察膈及評(píng)估該手術(shù)徑路中胸膜返折線(胸膜下界)、腹膜后間隙、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶及膈腳的應(yīng)用解剖學(xué)特點(diǎn)。測(cè)量指標(biāo):①胸膜返折線分別與L1動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶最高點(diǎn)、內(nèi)臟大神經(jīng)穿出點(diǎn)之間的距離；②內(nèi)側(cè)弓狀韌帶最高點(diǎn)分別與L1動(dòng)脈、L2動(dòng)脈、腰交感干穿出點(diǎn)之間的距離(如腰動(dòng)脈缺如

13、,則測(cè)量與腰靜脈或椎體中點(diǎn)水平的距離)。
　　 3.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示。選用spss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各節(jié)段兩側(cè)采用配對(duì)t檢驗(yàn),男女之間比較采用成組t檢驗(yàn),尸體標(biāo)本與影像學(xué)資料之間分性別進(jìn)行成組t檢驗(yàn)。并采用相關(guān)分析對(duì)各指標(biāo)和年齡、身高進(jìn)行分析。顯著性水平α=0.05。
　　 4、結(jié)論
　　 4.1 脊柱胸腰段側(cè)面節(jié)段動(dòng)脈所組成的安全區(qū)可為胸腔鏡下前路手術(shù)提供足夠的操作

14、空間,并以椎間盤為參考標(biāo)志,可減少對(duì)血管的損傷,并盡可能少阻斷節(jié)段動(dòng)脈以確保脊髓血供,降低手術(shù)并發(fā)癥。
　　 4.2 CT三維重建圖像能有效觀察脊柱胸腰結(jié)合段側(cè)面節(jié)段動(dòng)脈的走行及毗鄰關(guān)系,并能準(zhǔn)確測(cè)量出安全區(qū)。
　　 4.3 尸體標(biāo)本與CT三維圖像對(duì)節(jié)段動(dòng)脈所觀察與測(cè)量結(jié)果基本一致,術(shù)前可以通過CT三維圖像制定個(gè)性化手術(shù)方案。
　　 4.4 進(jìn)一步觀察了胸腰結(jié)合段外圍的大體解剖結(jié)構(gòu)以避免術(shù)中損傷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的可能

15、。
　　 4.5 熟悉該區(qū)域胸腔鏡下解剖特點(diǎn)從而可以避免手術(shù)入路中損傷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)。
　　 4.6 胸膜返折線、內(nèi)側(cè)弓狀韌帶、內(nèi)臟大神經(jīng)穿出點(diǎn)可作為經(jīng)膈進(jìn)行手術(shù)的標(biāo)志。本研究主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn):
　　 1.通過對(duì)尸體標(biāo)本研究,在脊柱胸腰段側(cè)面,發(fā)現(xiàn)了上、下相鄰兩節(jié)段動(dòng)脈之間構(gòu)成了一個(gè)相對(duì)無血管神經(jīng)的安全區(qū),椎間盤(隙)位于此安全區(qū)的中間部分。證實(shí)了進(jìn)行兩節(jié)段椎體之間或單節(jié)段的手術(shù)時(shí),完全可以在此安全區(qū)進(jìn)行操作而不必結(jié)扎節(jié)

16、段動(dòng)脈；前路多節(jié)段脊柱手術(shù)時(shí),也可以盡量減少結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈的數(shù)量。因此在進(jìn)行脊柱胸腰結(jié)合段手術(shù)時(shí),以椎間盤(隙)為解剖標(biāo)志,在該安全區(qū)內(nèi)操作可減少對(duì)血管神經(jīng)的損傷,降低手術(shù)并發(fā)癥。
　　 2.應(yīng)用影像學(xué)手段(造影,三維重建等)對(duì)脊柱胸腰段側(cè)面的節(jié)段血管加以研究,很好顯示了節(jié)段動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)從而為臨床提供了節(jié)段血管的影像學(xué)解剖基礎(chǔ)；
　　 3.通過對(duì)尸體標(biāo)本解剖結(jié)果與影像學(xué)解剖結(jié)果進(jìn)行比較研究,得出了影像學(xué)研究結(jié)果與尸體標(biāo)