胸腔鏡肺的手術(shù)配合

1、胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)配合,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 陳章艷,,電視輔助胸腔鏡外科（VATS）手術(shù)是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科手術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物。它是一種全新的手術(shù)方法，其核心是微創(chuàng)。過(guò)去常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)一般需要25～30厘米的切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多；與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS手術(shù)因其微創(chuàng)深受廣大傷病員的歡迎。近幾年VA

2、TS得到迅速發(fā)展和推廣，現(xiàn)在50%以上的胸外科手術(shù)都可以通過(guò)VATS完成。,,VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌是一個(gè)不斷發(fā)展、演變的過(guò)程。1992年Lewis首先報(bào)道VATS輔助施行肺葉切除，采用內(nèi)鏡切割縫合器，將肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管一并釘合切割，即“砍樹(shù)頭”式的肺葉切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多。以后學(xué)者開(kāi)始嘗試內(nèi)鏡下解剖式肺葉切除術(shù)，但當(dāng)時(shí)全VATS肺葉切除需要6～10cm輔助切口，撐開(kāi)肋骨，在胸腔鏡輔助下直視進(jìn)行肺葉切除。隨著技術(shù)的進(jìn)步和

3、經(jīng)驗(yàn)的積累，采用不撐開(kāi)肋骨、完全在胸腔鏡下操作的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)逐漸出現(xiàn)。2006年美國(guó)NCCN(美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))肺癌治療指南明確指出，“胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)于可切除肺癌是一種可行的選擇”，這確立了VATS在肺癌治療中的地位。,胸腔鏡肺葉切除術(shù)包括兩種手術(shù)方式,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV) 通過(guò)輔助小切口撐開(kāi)肋骨在直視下解剖分離小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS) 不撐開(kāi)肋骨，通過(guò)電視顯示屏觀察進(jìn)行

4、手術(shù)操作,,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV)適合Ⅰ ，Ⅱ期肺癌患者以及肺的良性疾病手術(shù)安全性高，處理葉間/肺門淋巴結(jié)腫大的患者較為安全費(fèi)用較低，可采用常規(guī)方法處理血管和葉裂,小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS)適合Ⅰ 期肺癌患者以及肺的良性疾病術(shù)后疼痛較輕，手術(shù)恢復(fù)較快近期肺功能的影響較小,胸腔鏡肺葉切除術(shù)的選擇,1、非小細(xì)胞肺癌(臨床I期) 2、肺良性疾病　　☆支氣管擴(kuò)張癥　　☆肺曲菌病　　☆肺隔離癥　　

5、☆肺結(jié)核球　　☆肺囊腫　　☆肺炎性假瘤,胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),術(shù)后疼痛明顯減輕,胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是減輕了患者術(shù)后的疼痛，減少了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量和應(yīng)用時(shí)間 。2005年，中華胸心血管外科雜志曾對(duì)傳統(tǒng)切開(kāi)肺葉切除術(shù)、胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（LMTV)和小切口輔助胸腔鏡肺葉切除（LVATS)患者術(shù)后疼痛的情況做出統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為胸外科術(shù)后的疼痛主要與肋骨撐開(kāi)有關(guān)，因此不撐開(kāi)肋骨的胸腔鏡肺葉切除術(shù)更符合微創(chuàng)外科的要求,縮短胸管放置時(shí)

6、間和住院時(shí)間,肺功能情況和活動(dòng)能力的提高,胸腔鏡手術(shù)由于不切斷胸壁肌肉，不撐開(kāi)肋骨，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術(shù)后肺功能情況和活動(dòng)能力均優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者。 日本學(xué)者研究比較了胸腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后一周和二周肺功能情況，比較PaO2,SO2,FEV1和FVC等指標(biāo)，結(jié)果先試試胸腔鏡組的術(shù)后肺肺功能要明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù),術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短,胸腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間要短于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)

7、據(jù)統(tǒng)計(jì)，比較胸腔鏡和常規(guī)開(kāi)胸術(shù)后恢復(fù)至術(shù)前活動(dòng)能力的時(shí)間，胸腔鏡為2.2個(gè)月，常規(guī)開(kāi)胸為3.6個(gè)月,胸腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃問(wèn)題,在胸腔鏡肺癌手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃問(wèn)題上存在較大的爭(zhēng)議有學(xué)者認(rèn)為在胸腔鏡下完全可以達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)的清掃程度但也有學(xué)者認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性較差，縱隔淋巴結(jié)的遺漏率較高。,,報(bào)道胸腔鏡手術(shù)平均每例清掃淋巴結(jié)術(shù)13.41個(gè)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸清掃淋巴結(jié)術(shù)對(duì)比，差異無(wú)顯著性。報(bào)道胸

8、腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后死亡率、復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)開(kāi)胸?zé)o明顯差異,費(fèi)用問(wèn)題,由于在胸腔鏡下切斷大血管、支氣管只能使用腔鏡下的一次性器械，因此較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，費(fèi)用大約要高。,手術(shù)方法,1.麻醉、體位 全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)90度臥位，稍向前傾。術(shù)者站在患者前面操作。2.切口設(shè)計(jì) 在第7或8肋間腋中線做一長(zhǎng)約1.5cm胸腔鏡觀察口，第4或5肋間腋前線約胸大肌后緣至背闊肌前沿間做一長(zhǎng)約3—4c

9、m主操作口，僅用腔鏡保護(hù)套推開(kāi)皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織以利內(nèi)鏡器械操作，無(wú)需開(kāi)胸器撐開(kāi)肋間隙（主操作口的位置有利于術(shù)者自肺門前方處理肺血管和支氣管時(shí)能垂直于，目標(biāo)進(jìn)行游離，操作更加容易）,3.手術(shù)用物,單極、超聲刀、金屬圓頭吸引器（解剖） Hemolok、鈦夾（小A、V）45白（ 粗A、V）60綠（支氣管、分化不全或未分化的葉間裂）,4.手術(shù)步驟,右肺上葉切除術(shù)①將上葉向后牽開(kāi)，打開(kāi)縱隔胸膜，顯露出上葉肺門血管。先游離出右肺