自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)系列研究.pdf

1、第一部分自主呼吸麻醉與氣管插管單肺通氣麻醉在肺損傷中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究
　　研究背景和目的：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電視輔助胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍是越來(lái)越廣，其中麻醉是胸腔鏡手術(shù)的重要組成部分。術(shù)中麻醉除了維持患者適當(dāng)?shù)穆樽砩疃韧?，還要面臨如何解決手術(shù)的胸腔內(nèi)負(fù)壓和肺膨脹的控制問(wèn)題。
　　自從雙腔氣管插管全麻技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，患者在手術(shù)中可進(jìn)行單肺通氣，不但保證了術(shù)中患者肺通氣的需要，并且良好的肺隔離效果還給手術(shù)醫(yī)師提供了充足、安

2、靜的術(shù)野，利于手術(shù)的順利完成。但是，隨著而來(lái)的是麻醉中肌松藥的使用及術(shù)中氣管插管可以引起的各系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦，影響其術(shù)后生活質(zhì)量，阻礙術(shù)后的快速康復(fù)，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和改良比如自主呼吸麻醉技術(shù)，則可以很好地避免以上各種副反應(yīng)。
　　自主呼吸麻醉技術(shù)是利用人工氣胸達(dá)到單肺通氣的效果，患者保留自主呼吸，只需接受簡(jiǎn)單的靜脈用藥、局部浸潤(rùn)麻醉、肋間神經(jīng)阻滯或硬膜外進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，就能滿足胸腔鏡手術(shù)的需要，避免了氣管插管的不足和肌

3、松藥的殘留作用，從而可以縮短術(shù)后禁食時(shí)間和抗生素使用時(shí)間，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，最終降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。目前，自主呼吸狀態(tài)非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。
　　機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VLI)即應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中由于機(jī)械通氣諸多因素和肺部原發(fā)病共同作用導(dǎo)致的肺組織損傷。VLI在氣管插管以及機(jī)械通氣的過(guò)程中是普遍存在的。人們就對(duì)VLI進(jìn)行了一系列的研究，可能和以下機(jī)制有關(guān)：（1）氣壓傷和容量傷，肺氣壓傷的發(fā)生主

4、要與機(jī)械通氣時(shí)高氣道壓有關(guān)，有學(xué)者提出肺氣壓傷實(shí)際是容積傷，這是由于肺泡充氣過(guò)多使其過(guò)度擴(kuò)張，引起區(qū)域性過(guò)度通氣，即使相對(duì)正常的肺泡，若給予過(guò)大的通氣量，肺泡內(nèi)壓顯著增加，也可引起肺泡破裂；（2）剪切力(shear force)損傷，即肺泡在吸氣和呼氣相反復(fù)發(fā)生擴(kuò)張、縮小運(yùn)動(dòng)，肺泡壁受到與其擴(kuò)張力相垂直的牽力，即剪切力的作用而受損傷，如造成肺泡破裂；（3）生物傷(biotrauma)，該理論認(rèn)為機(jī)械通氣時(shí)肺泡過(guò)度擴(kuò)張和反復(fù)開(kāi)放時(shí)產(chǎn)生的切

5、應(yīng)力，以及局部肺的塌陷能促發(fā)顯著的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致VLI；（4）高氧性肺損傷，機(jī)理包括氧自由基損傷學(xué)說(shuō)和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷學(xué)說(shuō)，還有高氧對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損害機(jī)制等；（5）單肺通氣再次復(fù)張后肺損傷，有研究已證明肺萎陷后復(fù)張可以激活嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，而且氧自由基產(chǎn)生與單肺通氣（OLV）的時(shí)間相關(guān)，其中TNF-a與MMP-9在氧化應(yīng)激反應(yīng)中扮演重要角色，并與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等密切相關(guān)。
　　目前有關(guān) VLI方面的研究取得了重要進(jìn)展，但尚

6、未有自主呼吸麻醉與氣管插管麻醉在肺損傷方面的系統(tǒng)研究，本課題基于臨床胸腔鏡手術(shù)麻醉過(guò)程，建立自主呼吸麻醉與氣管插管麻醉動(dòng)物模型，從病理學(xué)變化、超微結(jié)構(gòu)變化、炎癥因子（TNF-α、MMP-9）蛋白表達(dá)及mRNA表達(dá)等方面進(jìn)行比較手術(shù)側(cè)肺損傷，評(píng)估自主呼吸麻醉在肺損傷保護(hù)方面的作用及優(yōu)勢(shì)。
　　研究方法：
　　1．研究對(duì)象健康新西蘭白兔48只，隨機(jī)分為2組，自主呼吸組(SV組)24只，分別列為0、2、4、6h，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)取6只；

7、OLV組(O組)，OLV時(shí)間分別為0、2、4、6h（單肺通氣4小時(shí)后復(fù)通2小時(shí)），每個(gè)時(shí)間點(diǎn)取6只。
　　2．實(shí)驗(yàn)方法構(gòu)建兩組動(dòng)物模型后，各組動(dòng)物在通氣開(kāi)始時(shí)、同時(shí)經(jīng)左側(cè)胸腔切口取左上肺組織活檢，組織分別給以固定液固定以及-70℃保存?；顧z后經(jīng)頸靜脈快速注射空氣處死動(dòng)物，迅速給以左肺支氣管灌洗。
　　3．實(shí)驗(yàn)檢測(cè)通過(guò)HE染色和透射電鏡對(duì)手術(shù)側(cè)肺損傷進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)及超微形態(tài)學(xué)評(píng)估；通過(guò)PCR方法、免疫組化法以及Elisa檢測(cè)法

8、對(duì)炎癥因子TNF-α與MMP-9進(jìn)行檢測(cè)。
　　結(jié)果：
　　1.生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果：OLV組隨時(shí)間增加，在HR、MAP、PH值、PCO2無(wú)明顯差異，但PO2明顯下降；SV組隨時(shí)間增加，在HR、MAP、PH值、PO2，無(wú)明顯差異，但PCO2明顯上升；OLV組與SV組間比較：PCO2有明顯差異，HR、血氧飽和度、PH值、P02無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異
　　2.病理學(xué)評(píng)估結(jié)果：SV組與OLV組在0、2小時(shí)無(wú)明顯差異，在4小時(shí)以及復(fù)通

9、后SV組肺炎癥病理學(xué)表現(xiàn)明顯輕于OLV組。肺損傷評(píng)分：各組間炎癥評(píng)分比較表現(xiàn)為逐步升高，其中OLV組增高最為明顯；電鏡下OLV組較SV組在超微結(jié)構(gòu)改變方面明顯。
　　3.炎癥因子的表達(dá)水平：SV組與OLV組兩組隨時(shí)間推移，在TNF-α或MMP-9的PCR和免疫組化陽(yáng)性率均有增高，但在肺組織免疫組化結(jié)果及肺泡灌洗液Elisa檢測(cè)中，TNF-α均較為敏感，對(duì)于時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而MMP-9在各組內(nèi)與時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組間在TNF

10、-α具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而MMP-9差異不明顯。
　　結(jié)論：
　　(1)通過(guò)病理形態(tài)學(xué)及電鏡超微結(jié)構(gòu)評(píng)估證明，自主呼吸麻醉動(dòng)物模型的手術(shù)側(cè)肺損傷水平明顯輕于氣管插管的單肺通氣麻醉；
　　(2)通過(guò)分子水平、蛋白水平評(píng)估，自主呼吸麻醉動(dòng)物模型在炎癥因子TNF-α與MMP-9明顯低于氣管插管的單肺通氣麻醉術(shù)側(cè)肺。
　　第二部分自主呼吸麻醉與氣管插管全麻在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究
　　1.研究背景：良好的營(yíng)養(yǎng)可

11、以明顯改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其免疫力，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管全麻過(guò)程中，由于肌松藥物、阿片類藥物、吸入類麻醉藥物及較多乙酰膽堿類藥物的使用等多種因素，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)受到影響。而在前期臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，6小時(shí)進(jìn)食、進(jìn)水，無(wú)惡心、嘔吐、嗆咳等表現(xiàn)，并且相對(duì)氣管插管麻醉患者，術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低，住院時(shí)間縮短，本研究通過(guò)建立動(dòng)物模型，擬比較自主

12、呼吸靜脈麻醉與氣管插管麻醉在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面的差異，證明自主呼吸麻醉在術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)越性。
　　2.研究資料與方法
　?。?）研究對(duì)象健康新西蘭白兔20只，隨機(jī)分為2組，自主呼吸麻醉組（SVA）10只，氣管插管全麻組（GA）10只。
　?。?）實(shí)驗(yàn)方法分別構(gòu)建自主呼吸麻醉（SVA）模型及氣管插管全麻（GA）模型后，待兔子蘇醒后開(kāi)始監(jiān)測(cè)胃腸功能恢復(fù)情況。使用泛影葡胺造影連續(xù)CT掃描法及平滑肌電位監(jiān)測(cè)法評(píng)估兩組動(dòng)物模

13、型在麻醉后胃腸功能變化。
　　3.結(jié)果
　　（1）監(jiān)測(cè)在兩組動(dòng)物模型測(cè)量泛影葡胺通回盲部及全消化道時(shí)間，發(fā)現(xiàn) SVA組明顯快于GA組（P<0.05），證明其在術(shù)后胃腸動(dòng)力SVA相對(duì)于GA具有明顯優(yōu)勢(shì)
　　（2）通過(guò)采用AD instruments的Powerlab進(jìn)行胃腸道平滑肌活體電位記錄監(jiān)測(cè)，觀察到了實(shí)驗(yàn)新西蘭兔胃竇部以及回盲部的電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)SV組術(shù)后4個(gè)小時(shí)胃竇部快波、慢波的頻率較GA組有明顯改善，而6個(gè)小時(shí)后，

14、SVA組的胃竇部生物電測(cè)定已經(jīng)基本達(dá)到正常水平，同時(shí)也明顯優(yōu)于GA；但是，在回盲部的測(cè)量結(jié)果，SVA組與GA組差異不大，這說(shuō)明在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，SVA組在上消化道優(yōu)于GA組，但下消化道表現(xiàn)不明顯。
　　4.結(jié)論：通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)法與胃腸活動(dòng)電位測(cè)定法，發(fā)現(xiàn)自主呼吸狀態(tài)下靜脈復(fù)合麻醉組動(dòng)物模型比氣管插管全麻組在術(shù)后胃腸道功能具有明顯差異，證明自主呼吸麻醉在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　第三部分自主呼吸麻醉下胸腔鏡手術(shù)

15、臨床研究
　　研究背景和目的：胸腔鏡手術(shù)的麻醉，除了在術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋€要面臨如何解決手術(shù)的胸腔內(nèi)負(fù)壓和肺膨脹的控制問(wèn)題，雖然目前麻醉中氣管雙腔插管麻醉，不但保證了術(shù)中患者肺通氣的需要，良好的肺隔離效果還給手術(shù)醫(yī)師提供了充足、安靜的術(shù)野。然而，由于麻醉中肌松藥的使用，術(shù)中氣管插管可以引起的各系統(tǒng)并發(fā)癥，以及插管損傷引起的術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽等術(shù)后不適，阻礙了術(shù)后的快速康復(fù)。而非氣管插管自主呼吸麻醉技術(shù)，則可以很好地避免以上各

16、種副反應(yīng)。自主呼吸麻醉技術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：即患者保留自主呼吸，只需接受簡(jiǎn)單的靜脈用藥、局部浸潤(rùn)麻醉、肋間神經(jīng)阻滯或硬膜外進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，利用人工氣胸達(dá)到單肺通氣的效果，就能滿足胸腔鏡手術(shù)的需要。該技術(shù)避免了上述氣管插管的不足之處。目前，自主呼吸麻醉在胸腔鏡手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，其術(shù)式已經(jīng)涵蓋了肺葉切除、肺段切除、肺癌根治術(shù)等大部分胸腔鏡手術(shù)方式。本中心也已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行一系列嘗試，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了自主呼吸麻醉下胸腔鏡手術(shù)，通過(guò)與常規(guī)對(duì)手術(shù)麻醉

17、、術(shù)后恢復(fù)等階段的綜合評(píng)估，來(lái)評(píng)價(jià)此種技術(shù)的可行性、安全性以及優(yōu)越性；并分析臨床數(shù)據(jù)以及炎癥因子的檢測(cè)結(jié)果，來(lái)評(píng)估此種麻醉手術(shù)技術(shù)，對(duì)于患者快速康復(fù)的意義。
　　研究方法：
　　1.選取臨床患者共354例胸腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)方式分別為：肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)以及肺葉切除術(shù)。隨機(jī)選擇麻醉方式，以自主呼吸組為實(shí)驗(yàn)組，氣管插管單肺通氣組為對(duì)照組。
　　2.收集實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組這兩組患者的術(shù)中、術(shù)后臨床資料，包括：術(shù)中麻醉情況

18、、術(shù)中出血(ml)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后使用抗生素時(shí)間（以無(wú)肺部感染癥狀、體征以及術(shù)后白細(xì)胞降至正常為標(biāo)準(zhǔn)，停用抗生素）、術(shù)后胸液引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等。
　　3.取肺泡灌洗液與血清行炎癥因子的測(cè)定，炎癥因子計(jì)算麻醉后/前的差異值，在SV組與OLV組進(jìn)行比較。
　　結(jié)果：
　　1.從2011年7月至2012年7月，本研究共入組病人354例，其中7例由于術(shù)中麻醉方式改變而給以中止研究，成功入實(shí)驗(yàn)組即自主

19、呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)167例，包括肺大皰切除94例、肺楔形切除47例、肺葉切除26例；對(duì)照組氣管插管胸腔鏡手術(shù)180例，包括肺大皰切除100例、肺楔形切除50例、肺葉切除30例。
　　2.在肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)三種手術(shù)方式，自主呼吸組與氣管插管全麻組在出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異；而在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后胸液量、術(shù)后留置胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后使用抗生素、術(shù)后住院時(shí)間具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　3.在肺泡灌洗液與血清行炎癥因

20、子的測(cè)定，自主呼吸組明顯低于氣管插管全麻組。
　　結(jié)論：經(jīng)過(guò)選擇的胸外科疾病患者，在自主呼吸麻醉下行胸腔鏡手術(shù)是安全、可行的，術(shù)后炎癥水平低，在加快康復(fù)亦具有一定的優(yōu)越性。
　　第四部分自主呼吸狀態(tài)復(fù)合靜脈麻醉胸腔鏡肺癌根治術(shù)
　　研究背景和目的：對(duì)于傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)，雙腔插管全身麻醉的肺隔離技術(shù)已經(jīng)成為不可缺少的一部分。但是，對(duì)于氣管插管引發(fā)的各系統(tǒng)并發(fā)癥，包括：肺部感染，通氣壓力肺損傷，肺擴(kuò)張損傷，支氣管痙攣，心功

21、能受損及心律失常，術(shù)后咽喉疼痛及刺激性咳嗽等等，臨床醫(yī)師卻沒(méi)有找到較好的解決途徑。為了減少胸腔鏡手術(shù)中常規(guī)氣管插管麻醉的并發(fā)癥，外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用自主呼吸麻醉用于各種胸腔鏡手術(shù)。本研究也已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行一系列嘗試，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了自主呼吸麻醉下胸腔鏡手術(shù)，本研究通過(guò)回顧我院近3年的自主呼吸狀態(tài)靜脈復(fù)合麻醉肺癌根治術(shù)（包括肺葉切除與肺段切除），與雙腔氣管插管麻醉肺癌根治術(shù)（肺葉切除與肺段切除）分別分析術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)等階段的臨床指標(biāo)，來(lái)評(píng)

22、價(jià)此種技術(shù)的可行性、安全性。
　　研究方法：
　　1.本研究回顧了2011年12月至2014年12月的156例自主呼吸狀態(tài)復(fù)合靜脈麻下肺癌根治術(shù)患者（包括肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃、肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃），同時(shí)選取同組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師同期完成的氣管插管麻醉胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者188例（包括肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃、肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃）
　　2.收集實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組這兩組患者的術(shù)中、術(shù)后臨床資料，包括：術(shù)中麻醉情況

23、、術(shù)中出血(ml)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后胸液引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等進(jìn)行比較分析。
　　結(jié)果：
　　1.從2011年12月至2014年12月，完成124例入組自主呼吸狀態(tài)復(fù)合靜脈麻下肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組，32例自主呼吸狀態(tài)復(fù)合靜脈麻下肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組，肺葉切除組中9例術(shù)中更改麻醉方式，其余115例均順利完成自主呼吸狀態(tài)復(fù)合靜脈麻下肺葉切除；對(duì)照組氣管插管肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃16