內(nèi)科胸腔鏡 ppt課件

1、福州肺科醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳力舟,內(nèi)科胸腔鏡在肺部疾病診療中應用,內(nèi)科胸腔鏡臨床應用,發(fā)展史,技術操作要點,適應癥禁忌癥并發(fā)癥,臨床評價,病例資料,,,,,,適應癥,內(nèi)科胸腔鏡技術及臨床應用,技術操作要點,發(fā)展史,禁忌癥,并發(fā)癥,臨床評價,病例資料,,,,,,,,內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展史,1910年瑞典內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus首次應用胸腔鏡行 胸腔粘連烙斷術1922年后Jacobaeus的技術治療結(jié)核病風靡全世界1945年結(jié)

2、核病特效藥出現(xiàn)，胸腔鏡技術停滯階段90年代現(xiàn)代胸腔鏡技術,內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,①內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術室進行；②內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；,內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,③內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明

3、顯低于外科胸腔鏡；④內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。,內(nèi)科胸腔鏡的儀器設備,內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在 胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和 圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術后所需胸腔引流等物品。,內(nèi)科胸腔鏡的儀器設備,不同地區(qū)根據(jù)條件不同所有

4、檢查胸腔鏡不同有以下三種：①普通硬質(zhì)胸腔鏡。②支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內(nèi)定位不易掌控，活檢取材?。矍岸丝蓮澢娮有厍荤R：近幾年出現(xiàn)的新型設備，它 的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端 可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且它與電子 氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。,,,胸腔鏡檢查,簡介,前沿的內(nèi)鏡集成系統(tǒng),內(nèi)科胸腔鏡基本技術,1.病人多健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進鏡

5、部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點，但應避開胸膜粘連處2.平臥位 （雙側(cè)自發(fā)性氣胸同期手術),操作過程,選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜 腔空間，至少6～10cm 如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當 時在X線引導下進行人工氣胸 經(jīng)胸壁超聲定位選擇穿刺點置入trocar,,解 剖,胸部解剖(正視圖),,,肩狎骨,鎖骨,柄狀體,胸骨體,劍突,肋骨,,,,,,,,,肋骨軟骨,,,,,,

6、,,,肋骨軟骨,操作要點,,若有胸腔積液，宜在短時間內(nèi)反復胸穿抽液，使胸水盡可能減少檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內(nèi)解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術時體位和切口部位術前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg,操作要點,常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達胸膜

7、。疼痛明顯者可靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并 進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自 主呼吸良好。切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入。,,解 剖,胸壁和肋間腔(右側(cè)視圖),,操作要點,切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切 口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，拔出 針芯并迅速將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、 前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜 和切

8、口周圍胸膜。對可疑病灶應多處活檢,操作要點,遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松 解，但需注意出血，分離時要特別注意寧慢勿快，比 較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血 管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電 凝，慎用電切。,操作要點,遇到惡性胸水或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術，常 用3～5g消毒的干的滑石粉通過硬質(zhì)或可彎曲的帶吸引 器的霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2～ 3

9、ml滑石粉即可，術后需要留置胸腔閉式引流進行負壓 吸引。,操作要點,胸膜和肺活檢后，若有少量出血或漏氣，應及時用激 光或電灼器燒灼凝固、涂組織粘合劑或滴入血管加壓 素。鏡檢結(jié)束后，緩慢抽出胸膜腔內(nèi)氣體，然后拔出胸腔 鏡和套管，縫合皮膚。,肺活檢者，在插鏡部位放置導管，水封瓶引流1-3日，有利于傷口愈合和肺復張術中密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度,,操作要點,肺活檢,良性胸膜間皮瘤,惡性

10、胸膜間皮瘤,內(nèi)科胸腔鏡適應證,原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷對縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內(nèi)取異物等,其他胸膜疾病的病因診斷肺彌漫性疾病和周圍型局限性肺病變的診斷原發(fā)性肺癌的診斷、分期、選擇治療方法和估計預后,,Loddenkemper等進行的內(nèi)科胸腔鏡檢查中，胸腔積液所占比例

11、可達90％，而彌漫性肺疾病、縱隔腫瘤、氣胸等占極少數(shù)，原因是由于影像技術的進步，如CT和MRI，肺局部病變或胸壁病變進行胸腔鏡檢查者減少，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變而內(nèi)科胸腔鏡能夠進行診斷性檢查的同時清除病變。,,此外，彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡 灌洗、高分辨率CT的發(fā)展，部分疾病可以做出診斷， 如：組織細胞增多癥X和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。因此 內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，它是不明原因 胸腔積

12、液診斷的“金標準”。,惡性胸腔積液診治,Ferrer等對胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液患者的臨床征象研究表明,具備以下4項特點的患者胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤:胸腔積液癥狀持續(xù)1個月以上;無發(fā)熱;血性胸腔積液;胸部CT提示惡性腫瘤。因此。,惡性胸腔積液診治,建議對具備以下特點者可積極進行胸腔鏡檢查,以免延誤診斷 (1)胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結(jié)節(jié)病變,疑 診惡性腫瘤,而痰、胸腔積液和氣管鏡檢查不能確診者;,惡性胸

13、腔積液診治,(2)臨床及影像學檢查考慮腫瘤而全身檢查未發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移,特別是CT影像不能明確胸膜病變 者,可積極進行 胸腔鏡檢查確診或初步除外胸膜腔轉(zhuǎn)移,增加患者手術 治療的機會。,惡性胸腔積液診治,(3)既往有惡性腫瘤病史,近期出現(xiàn)大量血 性胸腔積液疑胸膜轉(zhuǎn)移者建議直接進行檢查, 盡早確診同時能夠明顯改善臨床癥狀。,結(jié)核性胸腔積液的診治,通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣具 有很大的臨床價值。此外,胸腔鏡活檢組織

14、的結(jié)核培養(yǎng) 高陽性率為我們提供了進行抗結(jié)核藥物敏感試驗的可能, 這可能會對治療和預后有一定的影響。,結(jié)核性胸腔積液的診治,另一項關于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn),胸 腔鏡術中胸腔積液完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后 的治療,可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充 分引流胸膜腔液體,從而改善了癥狀。,結(jié)核性胸腔積液的診治,內(nèi)科胸腔鏡可一次性抽凈胸腔積液,解除局部血 液及淋巴循環(huán)障礙,促進滲出吸收;快速排除胸腔積液,

15、消除對胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;沖洗掉胸腔蛋白質(zhì), 降低胸腔膠滲壓,減輕胸腔積液滲出;,結(jié)核性胸腔積液的診治,放凈胸腔積液并沖洗胸腔,沖洗掉胸腔中的炎性介 質(zhì),減輕胸膜的炎癥反應,減少滲出;剪斷粘連,防止胸 膜腔分割,利于胸腔積液引流。胸腔內(nèi)禁止注入異煙 肼等抗結(jié)核藥物,以免加重胸膜粘連及肥厚。,膿胸的診治,對早期膿胸(發(fā)病2周內(nèi),無嚴重胸腔粘連),內(nèi)科胸腔鏡可進行有效的治療。用活檢鉗夾取纖維樣改變,使胸膜腔由

16、多房變?yōu)橐粋€腔隙,有利于成功的引流和沖洗,因此,適合留置胸腔閉式引流的患者應同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變,需外科治療。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,對于自發(fā)性氣胸,在插入胸腔閉式引流管前,用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察,按照Vanderschueren分級分為以下4期:Ⅰ期為鏡下肺正常;Ⅱ期可見肺胸膜粘連;Ⅲ期鏡下可見小的肺大泡(直徑<2cm);Ⅳ期鏡下可見大量的肺大泡(直徑≥2

17、cm)。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,雖然通過電視輔助胸腔鏡手術(VATS)或開胸手術可發(fā)現(xiàn)明顯病變,但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大泡或胸膜瘺。對于手術后或外傷等引起的較大的瘺口,可應用硝酸銀后用無細胞組織填充劑填堵。,氣胸及支氣管胸膜瘺的治療,通過內(nèi)科胸腔鏡可進行肺大泡凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術是傳統(tǒng)的處理方法,復發(fā)率低于10%,只有4%～10%的病例需要外科手術。Ⅳ期患者存在大量的肺大泡,需要行VA

18、TS或外科手術。,血胸的治療,胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同一時間自身血液血 紅蛋白一半以上時稱為血胸。除見于外傷外,也可見于 氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。在無需外科手術治 療的情況下,可通過內(nèi)科胸腔鏡進行診斷與治療。,血胸的治療,鏡下找到出血部位后可用電凝法等止血。有時進 鏡后找不到出血點,且觀察半小時無明顯出血時可放置 胸腔閉式引流,肺膨脹后通過自身的壓迫作用也可止 血。若發(fā)現(xiàn)較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血,應采

19、取 外科胸腔鏡或開胸手術治療。,其他病因所致胸腔積液的診治,對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者,內(nèi)科胸腔鏡 可提供鏡下線索以尋找病因,如類風濕性胸腔積液、胰 腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓 延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸腔積液分析和理化 檢查,通?？梢缘玫皆\斷,但對于不能確診的患者,內(nèi)科 胸腔鏡有助于確定診斷。,其他病因所致胸腔積液的診治,無法明確胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部 疾病,如肺纖維

20、化或肺炎時,內(nèi)科胸腔鏡和活組織檢查 可明確診斷。對于內(nèi)科治療無效的頑固性肝源性、腎 源性及心源性胸腔積液也可行胸腔鏡治療,抽凈胸腔 積 液行胸腔閉鎖術(方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術)。,其他病因所致胸腔積液的診治,特發(fā)性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion) 的診斷　即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔 鏡活檢,仍有部分胸腔積液患者不能明確病因, 病理診斷為非特異性胸膜炎(nonspecifi

21、cpleuritis)。,其他病因所致胸腔積液的診治,Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜 炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究發(fā)現(xiàn),9117%為良性 過程,僅813%進展為腫瘤,不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例 為2510%,與Hansen等的報道(23%)相似。,其他病因所致胸腔積液的診治,因此,大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸 膜炎的患者可以找到病因,僅有部分患者無病因, 臨床上可稱之為真正的“特發(fā)性胸膜炎”,病

22、程 呈良性過程。,內(nèi)科胸腔鏡操作的禁忌證,廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查）劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術者嚴重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者嚴重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者,內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥及預防處理,發(fā)熱胸膜腔內(nèi)出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸

23、腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥胸膜腔積氣,并發(fā)癥及預防,活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以 采用電凝固來止血。Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗指出，由于胸腔鏡造 成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血 管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開 胸手術止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。,并發(fā)癥及預防,活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安

24、全的穿刺點 和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的 最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于 0.1%。,并發(fā)癥及預防,胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千 毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相 通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔， 使肺部不能完全復張。,并發(fā)癥及預防,胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內(nèi)科胸腔鏡 患者研究顯示平均術后置管時間為3

25、.14天（1～10 天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1～19天)。與 Blanc對168例內(nèi)科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診 斷性檢查術后置管時間為4.1±0.2天，診斷與胸膜固 定治療后的置管時間為5.6±0.4天。當出現(xiàn)膿胸時胸 腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。,并發(fā)癥及預防,此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術后發(fā)熱、切口局 部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植

26、轉(zhuǎn)移均 可發(fā)生，因此對于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術后 10～12天可進行局部放療預防穿刺點腫瘤種植。,內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥及預防,良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥的并 發(fā)癥，多能夠通過吸氧完全糾正。,安全性評價,總之，內(nèi)科胸腔鏡是一項可操作的安全、有效的微創(chuàng) 診療技術,對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療 具有重要的臨床應用價值。其并發(fā)癥發(fā)生率報道不一， 為3%～22.6%，但嚴重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為 0

27、.01%～0.6%。,臨床評價,胸腔積液的病因診斷：胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷率可高達90%以上，胸腔鏡對結(jié)核性病變診斷率極高，幾乎達到96%以上,造成內(nèi)科胸腔鏡假陰性結(jié)果可能因素,活檢不夠充分或無代表性操作者缺乏經(jīng)驗胸腔粘連不能看到腫瘤組織。對于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液,壁層胸膜的盲檢確診率低, 約30%的患者壁層胸膜常不受累及,因此直視下臟層或 膈胸膜活檢可能確診。,,此外,由于胸腔鏡活檢的標本體積相對較大,因此病理相對容

28、易明確腫瘤組織的來源。對于惡性胸腔積液,可在內(nèi)科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑于胸膜的各部分而進行胸膜固定術,這是傳統(tǒng)的胸膜固定術的選擇。,,對一些非腫瘤性復發(fā)性胸腔積液患者,如乳糜胸,也可通過內(nèi)科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術治療。,,對較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入治療的方法減輕瘤負荷,如氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。胸壁單個良性胸膜間皮瘤可直接在內(nèi)科胸腔鏡下完全切除,達到治愈目標。,展望,內(nèi)科胸腔鏡檢查有

29、助于明確胸膜疾病的病因,對惡性積液的預后進行判斷以及制定相應的治療方案;對膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義;可通過內(nèi)科胸腔鏡向胸腔內(nèi)吹入滑石粉治療惡性胸腔積液和復發(fā)性良性積液(如乳糜胸)。相信不久的將來,內(nèi)科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當實用的診療技術。,病 例 資 料,,基本資料,例1 陳××，女性， 58歲 主訴：咳嗽、咳痰伴氣促2個月,,,,,術后病理診斷：支氣管肺癌，原發(fā)性，中央型

30、，左側(cè)，鱗型，T4NxMx，Ⅳ期，KPS70,,例2、患者,尤××，男性，20歲主訴：咳嗽、發(fā)熱、氣促2個月,,,,病理診斷：左側(cè)結(jié)核性胸膜炎,,例3、患者,彭××，女性，42歲主訴：咳嗽、咳痰、氣促、右胸痛3個月余,,,,病理診斷：右胸膜間皮瘤,,例4 羅×× 男 22病理診斷：膿胸,,,,例5、患者,詹××，男性，43歲主訴：咳嗽、左胸