可彎曲內(nèi)科胸腔鏡術及術后隨診對胸腔積液的診斷價值.pdf

1、研究背景及目的：
　　胸腔積液是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病之一。胸腔積液的病因呈多樣性，一般的診斷方法包括常規(guī)方法、胸膜活檢，但兩種方法的診斷率均不高，存在較多患者漏診?？蓮澢厍荤R是近年來新興的一種胸腔鏡技術，該技術被成功應用于胸腔疾病的診斷。它由可彎曲的柔軟前端與硬質(zhì)的操作桿部組成，操作方便，視野達130度，克服了單純硬質(zhì)胸腔鏡受肋骨限制視野欠佳的缺點。并且此種可彎曲內(nèi)科胸腔鏡操作簡單，僅需要在局麻下行單孔穿刺，就能夠直接觀察胸

2、膜腔變化、對病變進行直視下活檢，已經(jīng)被推薦為常規(guī)方法檢查陰性的胸腔積液的進一步檢查方法。本研究擬探討內(nèi)科胸腔鏡檢查對于經(jīng)常規(guī)檢査仍不能明確病因的胸腔積液患者的診斷價值，分析引起胸腔積液的疾病譜,比較不同病因胸腔積液的胸腔鏡下表現(xiàn)差異及特點，并探討內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性；隨診這些患者的治療和預后情況，進一步明確內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的敏感性、特異性和準確性及隨診的臨床意義。
　　研究方法：
　　回顧性分析2010年10

3、月至2014年10月期間，共計4年時間,在南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的胸腔積液患者的資料，共計220例。男149例，女71例，年齡在17-84歲之間，平均年齡(54.3±16.4)歲。所有患者經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因且已行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查。納入標準如下:(1)臨床有胸腔積液的表現(xiàn)并經(jīng)影像學證實；(2)經(jīng)過至少1次以上胸穿并胸水送檢，未能明確診斷且根據(jù)Light標準分析胸腔積液性質(zhì),考慮為滲出性胸腔積液患者；(3)無明顯可彎曲內(nèi)科胸

4、腔鏡檢查術禁忌癥，能夠耐受健側(cè)臥位至少1小時；(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。對所有患者均采用術前10分鐘給予鹽酸哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛，鹽酸利多卡因局部麻醉。所有患者均全程鼻導管給氧并且術中給予多功能監(jiān)護儀，全程監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、血壓的變化，評估手術安全性。對胸腔積液行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的臨床資料、鏡下表現(xiàn)及病理結果等進行描述性統(tǒng)計分析，分析其一般情況、臨床表現(xiàn)、鏡下表現(xiàn)及病理結果的特點。其中觀察指標記錄不完

5、整者該項指標不列入統(tǒng)計分析。對診斷為非特異性炎癥的患者通過定期的電話詢問、門診就診、住院檢查等多種方法隨診，時間至患者死亡或至2014年10月，其中最長的時間為4年。隨診中胸腔積液未再出現(xiàn)或只遺留少量不需要再治療的病例為治愈；胸腔積液反復出現(xiàn)并引起相應癥狀的為未愈。未愈的胸腔積液伴有其他系統(tǒng)癥狀時需要到相關科室診治，明確胸腔積液是否與其他系統(tǒng)疾病有關。采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計數(shù)據(jù)用均數(shù)表示，計數(shù)資料以百分數(shù)(％)描述,并對部分

6、數(shù)據(jù)進行顯著性差異分析，評價內(nèi)科胸腔鏡診斷的敏感性、特異性和準確性以及隨診的價值。
　　結果：
　　1.220例胸腔積液患者病理組織活檢結果如下:(1)確診惡性腫瘤78例(35.5%),其中原發(fā)于胸膜的間皮瘤3例(1.4%)；胸膜轉(zhuǎn)移瘤75例(34.1%)，其中轉(zhuǎn)移性肺腺癌58例，轉(zhuǎn)移性小細胞肺癌4例，低分化轉(zhuǎn)移性肺鱗癌2例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌4例，淋巴瘤3例，轉(zhuǎn)移性腎細胞癌1例，粒細胞肉瘤1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例，炎性肌纖維

7、母細胞瘤1例。(2)良性胸腔積液共計123例(55.9%),其中結核性胸膜炎113例(51.4%),膿胸4例，肺炎旁積液5例，機化性肺炎累及胸膜1例。（3）非特異性胸膜炎19例（8.6%）。胸腔積液病理診斷率為91.4%。腫瘤性和結核性積液病理診斷率為86.9%。
　　2.觀察進行胸腔鏡檢查后結核性積液與惡性積液的鏡下表現(xiàn)。分析結核性胸膜炎患者的鏡下表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)胸腔無明顯粘連的患者病程在兩周以內(nèi)，表現(xiàn)為小結節(jié)或粟粒狀結節(jié)可呈均勻

8、分布于壁層胸膜及膈肌，也可呈散在或密集分布，部分病例僅見壁層粘膜充血水腫；鏡下可見胸腔出現(xiàn)不同程度的纖維粘連，病程往往超過一個月，纖維組織覆蓋于壁層胸膜、臟層胸膜及膈肌表面。胸腔內(nèi)病變部分出現(xiàn)壞死或纖維素表面沉積，干酪樣壞死物有時可見。胸腔內(nèi)病變可見散在或單發(fā)分布的粟粒狀肉芽腫樣新生物改變。結核性胸水顏色多呈黃色或黃綠色。而分析惡性積液患者的鏡下表現(xiàn)，可見不均勻增厚或明顯的腫脹,壁層胸膜及膈肌上可見大小不一多發(fā)結節(jié)，病灶彌漫多見、形態(tài)呈

9、多樣化，缺乏特異性。結節(jié)狀病灶以灰白色多見，周圍可見小血管增生，部分病灶呈菜花樣或串珠樣，當結節(jié)之間出現(xiàn)相互融合，可出現(xiàn)粘連、分隔形成或呈團塊狀；當然也有表現(xiàn)為均勻分布的彌漫性小結節(jié)，這種類型的結節(jié)應引起重視，在外觀上很難和結核性胸膜炎鑒別，易被誤診。惡性積液的胸膜粘連程度相對較輕，胸水顏色多呈血性。
　　3.胸腔鏡檢查術中所有患者均耐受性好,有切口術后疼痛、活檢后少量出血、皮下氣腫、術后發(fā)熱、血壓下降、胸膜反應等并發(fā)癥,發(fā)生率均

10、較低,無需特殊處理,均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如空氣栓塞、大出血、惡性心律失常等。
　　4.隨診19例病理未確診而診斷為非特異性胸膜炎的胸腔積液，有1例隨后經(jīng)骨髓穿刺診斷為多發(fā)骨髓瘤，2例經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查為肺腺癌；1例心臟超聲診斷老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣關閉不全；9例經(jīng)診斷性抗結核治療后胸水痊愈考慮結核性胸膜炎；6例胸腔積液仍未愈，均拒絕再次胸腔鏡檢查。
　　結論：
　　1.可彎曲內(nèi)科胸腔鏡是一項容易耐受、安全、微創(chuàng)

11、的介入性診療方法，很大程度上提高了胸腔積液的診斷的精確性，能夠為治療提供病理依據(jù)。
　　2.此次研究中顯示引起胸腔積液的常見原因為結核性胸膜炎和惡性腫瘤。在總體上結核性胸膜炎占首位。結核性和惡性胸腔積液的大部分鏡下表現(xiàn)是有區(qū)別的，可以指導對活檢部位的選擇和對診斷的經(jīng)驗性判斷，不能作為確診的依據(jù)，進一步明確診斷仍然需要組織病理學或病原學依據(jù)。
　　3.對術后病理診斷為非特異性胸膜炎的病例進行隨診是有意義的，對隨診中未愈的病例應