糖代謝異?；颊咧拘愿尾?yán)重程度研究及危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、第一部分:全國(guó)糖代謝異?；颊咧靖位疾‖F(xiàn)況調(diào)查
　　目的:
　　調(diào)查全國(guó)15家三級(jí)甲等醫(yī)院糖調(diào)節(jié)受損(IGR)、新診斷2型糖尿病(NT2DM)及已診斷2型糖尿病患者(KT2DM)脂肪肝患病現(xiàn)況。旨在了解糖代謝異常者脂肪肝患病現(xiàn)況，不同原因脂肪肝的構(gòu)成比，脂肪肝的嚴(yán)重程度，及其與代謝紊亂的關(guān)系。
　　方法:
　　本研究為橫斷面多中心研究，對(duì)2010年-2011年全國(guó)15家三級(jí)甲等醫(yī)院糖代謝異?；颊咧靖位疾‖F(xiàn)況進(jìn)行

2、調(diào)查，將受試者分為糖代謝正常人(NC)、IGR、NT2DM及KT2DM四組，要求連續(xù)入組。采集人口學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、人體學(xué)參數(shù)，進(jìn)行生化指標(biāo)和肝臟普通超聲和定量超聲的檢測(cè)，共入組3158人，其中NC組898例（男/女344/554），IGR組503例（男/女240/263），NT2DM組521例（男/女301/220），KT2DM組1236例（男/女703/533）。
　　結(jié)果:
　　1.NC、IGR、NT2DM、KT

3、2DM組年齡分別為50.8±15.1歲，55.7±13.7歲，51.7±12.5歲，57.7±12.0歲;BMI分別為23.6±3.4 kg/m2，25.0±3.8 kg/m2，25.8±3.9 kg/m2，25.5±4.2 kg/m2（P均＜0.01）。3053例受試者進(jìn)行了肝酶檢測(cè)，29.5％的糖代謝異常患者肝酶增高。ALT、AST、GGT或任意一項(xiàng)肝酶增高的檢出率在NC、IGR及NT2DM組有逐步上升趨勢(shì)，在KT2DM組低于NT2

4、DM組(P＜0.01)。NC組中任意一項(xiàng)肝酶增高檢出率22.8％，ALT、AST、GGT增高的檢出率分別為:7.1％，5.4％，16.4％。IGR組中任意一項(xiàng)肝酶增高檢出率33.6％，ALT、AST、GGT增高的檢出率分別為:10.2％，7.9％，25.9％。NT2DM組中任意一項(xiàng)肝酶增高檢出率43.3％，ALT、AST、GGT增高的檢出率分別為:21.7％，14.2％，31.3％。KT2DM組中任意一項(xiàng)肝酶增高檢出率24.2％，ALT

5、、AST、GGT增高的檢出率分別為:8.6％，6.2％，17.1％。引起肝酶異常的原因以NAFLD為主，占84.7％，酒精性占8.5％，病毒性占4.3％。
　　2.排除其他可能損肝的因素的受試者中，四組肝酶同樣發(fā)現(xiàn)上述趨勢(shì)。肝酶增高組BMI、DBP、TC、TG、FPG、2hPG、HbA1c高于肝酶正常組，年齡、糖尿病病程、HDL-c、LDL-c水平低于肝酶正常組（P均＜0.01）。單因素分析顯示，校正了性別、年齡、BMI后，ALT

6、與腰圍、臀圍、腰臀比、HbA1c、FPG、2hPG、TG呈正相關(guān)，與HDL-c呈負(fù)相關(guān)，KT2DM組中ALT與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)，反映肝纖維化簡(jiǎn)易指標(biāo)AST/ALT與糖尿病病程和增齡呈正相關(guān)。 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝酶增高在IGR組與HbA1c、TG呈正相關(guān)，與增齡呈負(fù)相關(guān);在NT2DM組與BMI、TC呈正相關(guān);在KT2DM組與HbA1c、TG、FPG、UA呈正相關(guān)，與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。
　　3.2837例受試者進(jìn)

7、行了肝臟超聲的檢測(cè)，57.3％的糖代謝異?；颊哳净贾靖?。超聲診斷脂肪肝的檢出率在NC，IGR及NT2DM組逐步上升（P均＜0.01），KT2DM組脂肪肝檢出率低于NT2DM組(P＜0.01)，在NC、IGR、NT2DM、KT2DM分別為25.0％，47.1％，70.1％，56.2％。引起脂肪肝的原因以NAFLD為主，占86.3％，酒精性占7.6％，病毒性占3.2％。
　　4.排除其他可能損肝的因素的受試者中，超聲診斷NAFLD的

8、檢出率在NC、IGR、NT2DM、KT2DM中分別為25.4％，46.7％，70.2％，55.4％。NAFLD組代謝參數(shù)BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-c、FPG、2hPG、HbA1c、尿ACR、ALT、AST、GGT水平及糖尿病病程高于非NAFLD組，年齡、HDL-c水平低于非NAFLD組（P均＜0.01）。
　　5.2124例受試者進(jìn)行了肝臟定量超聲的檢查，糖代謝異?；颊咧懈闻K脂肪含量(LFC)為14.3(7.4-

9、23.8)％。LFC在NC、IGR及NT2DM組逐步上升(P均＜0.01)，KT2DM組低于NT2DM組(P＜0.01)。在NC、IGR、NT2DM、KT2DM分別為9.8(6.1-15.5)％,11.6(6.8-21.5)％,18.5(9.0-28.4)％,13.5(7.1-21.6)％。排除其他可能損肝的因素的受試者中，LFC分別為9.7(6.1-15.5)％，11.7(6.9-21.6)％，18.3(8.9-27.5)％，13.5

10、(6.8-22.5)％。以LFC四分位數(shù)分組，隨著LFC的增高，BMI從Q2起逐步增高(P＜0.05)，TC(P＜0.05)、TG、HbA1c、FPG、2hPG（P均＜0.01）在Q3(LFC＞12.31％)時(shí)增高，血糖達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HDL-c在Q3時(shí)降低（P＜0.01），這些代謝紊亂在Q4(LFC＞21.14％)進(jìn)一步惡化。單因素分析顯示，校正了性別、年齡、BMI后，LFC與腰圍、腰臀比、TC、TG、FPG、2hPG、HbA

11、1c呈正相關(guān)，與HDL-c呈負(fù)相關(guān)。在KT2DM組LFC和糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。多因素分析顯示:FPG與LFC、TG、LDL-c等呈正相關(guān)，與HDL-c、女性呈負(fù)相關(guān)。2hPG與LFC、TG、增齡等呈正相關(guān)，與HDL-c、女性呈負(fù)相關(guān)。LFC在NC組與FPG、BMI、TC呈正相關(guān)，與女性、增齡呈負(fù)相關(guān);在IGR與HbA1c、BMI呈正相關(guān)，與增齡、HDL-c呈負(fù)相關(guān);在NT2DM組與BMI、SBP、女性呈正相關(guān)，與增齡呈負(fù)相關(guān);在KT2D

12、M組與2hPG、BMI、TG呈正相關(guān)，與增齡呈負(fù)相關(guān)。
　　結(jié)論:
　　1.糖代謝異常人群中肝酶、超聲診斷脂肪肝的檢出率以及LFC分別為:29.5％，57.3％，14.3(7.4-23.8)％。肝酶增高檢出率在NC、IGR、NT2DM、KT2DM組分別為22.8％，33.6％，43.3％，24.2％;超聲診斷的脂肪肝檢出率分別為25.0％,47.1％,70.1％,56.2％; LFC分別為9.8(6.1-15.5)％,11.

13、6(6.8-21.5)％,18.5(9.0-28.4)％,13.5(7.1-21.6)％。
　　2.糖代謝異常人群中，肝酶異常檢出率高，反映其可能存在肝臟炎癥。
　　3.糖代謝異常和NAFLD互為促進(jìn)因素，LFC增高是影響FPG和2hPG的危險(xiǎn)因素，與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，啟動(dòng)代謝紊亂的閾值為L(zhǎng)FC＞12.31％。而血糖增高也加劇了LFC的增高。
　　糖代謝異?；颊吒闻K病理特征與影響因素
　　目的:
　　采

14、用肝臟活檢病理診斷，了解糖代謝異?；颊咧蠳AFLD的嚴(yán)重程度，以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　方法:
　　本研究是一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，對(duì)2012年1月至2014年1月我院內(nèi)分泌科住院的伴有糖代謝異常的NAFLD患者61例，采集人口學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、人體學(xué)參數(shù)，進(jìn)行生化指標(biāo)、骨鈣素檢測(cè)及肝組織病理活檢，采用NAFLD活動(dòng)性評(píng)分(NAS，0-8分)和肝纖維化(S0-4)分級(jí)了解其是否罹患非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及炎癥、纖維化程度

15、及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:
　　1.共61例伴有糖代謝異常的NAFLD患者納入研究，其中IGR組20例，T2DM組41例，年齡43.5±14.5歲，糖尿病病人糖尿病病程1(0-3)年，BMI24.3±4.4kg/m2，腰圍96.4±10.8cm,FPG5.8±1.4mmol/L,2hPG12.5±4.5mmol/L,HbA1c7.1±2.0％,ALT89(66-139) U/L, AST58(41-76) U/L, GGT

16、62(43-90)U/L。
　　2.肝臟病理活檢結(jié)果顯示:所有受試者中確診NASH(NAS積分≧5分)者72.1％，可疑NASH(NAS積分3-4分)者21.3％，排除NASH者6.6％，NAS積分5.0(4.0-6.0)，45.9％存在進(jìn)展性纖維化（S≧2），32.8％為輕度纖維化(S1)，21.3％無(wú)纖維化(S0)，S分級(jí)為1.0(1.0-3.0)。T2DM中確診NASH者80.5％，可疑NASH者17.1％，56.1％為進(jìn)展

17、性纖維化;IGR中確診NASH者55.0％，30％為可疑NASH，25.0％為進(jìn)展性纖維化。T2DM中NAS積分≧5分比例，NAS積分均值，進(jìn)展性纖維化比例，S分級(jí)均值均高于IGR組（P均＜0.05）。
　　3.肝酶正常的伴糖代謝異常的NAFLD患者共22例，肝臟病理活檢結(jié)果:所有受試者確診NASH者57.5％，可疑NASH者24.3％，27.3％存在進(jìn)展性纖維化。T2DM中確診NASH者64.3％，可疑NASH者28.6％，35

18、.7％為進(jìn)展性纖維化;IGR中確診NASH者37.5％，25.0％為可疑NASH，12.5％為進(jìn)展性纖維化，25.0％為輕度纖維化(S1)。
　　4.NAS≧5組較NAS＜5組FPG、TG、24小時(shí)尿微量白蛋白(UAER)(P均＜0.05)，ALT、AST增高（P均＜0.01）。
　　5.S≧2組較S＜2組年齡、BMI、腰圍、HbA1c、空腹胰島素(INS0)、球蛋白、AST（P均＜0.05）、2hPG、HOMA-IR（P均

19、＜0.01）增高，白球比降低(P＜0.01)。
　　6.進(jìn)一步將受試者分為S0，S1-2，S3-4組，隨著纖維化程度的加重，2hPG有逐步增高趨勢(shì)。C肽30分鐘增量(△CP30)/血糖30分鐘增量(△BG30)和胰島素30分鐘增量(△I30)/△BG30在S1-2組較S0組有增高趨勢(shì)，在S3-4組低于S0和S1-2組（P均＜0.05）。年齡(P＜0.05)、HOMA-IR(P＜0.01)在S3-4組增高。TG在S1-2組增高(P＜

20、0.05)，TC、HDL-C、LDL-C也見(jiàn)到了類似趨勢(shì)，但無(wú)顯著差異。
　　7.偏相關(guān)分析顯示，校正了性別、年齡后，肝臟脂肪變性評(píng)分與腰圍、糖化白蛋白(GA)、ALT、UAER之間呈正相關(guān);炎癥程度(G)分級(jí)與BMI、GA、ALT、AST、血糖曲線下面積(AUC BG)呈正相關(guān)，與△CP30、△I30呈負(fù)相關(guān);NAS積分與2hPG、血糖曲線下面積(AUCBG)、ALT、AST及UAER呈正相關(guān)，與骨鈣素呈負(fù)相關(guān);S分級(jí)與BMI、

21、2hPG、AUCBG、ALT、AST之間呈正相關(guān)，與△CP30呈負(fù)相關(guān)。
　　8.多因素分析顯示:性別、年齡強(qiáng)制進(jìn)入模型，HbA1c（OR=1.451，P＜0.05）、增齡（OR=1.070，P＜0.05）、AST(OR=1.021，P＜0.05)與肝臟中重度炎癥(G2-3)呈正相關(guān);BMI（OR=1.461，P＜0.01）、增齡（OR=I.109，P＜0.01）與肝臟進(jìn)展性纖維化（S≧2）呈正相關(guān)。
　　結(jié)論:
　　

22、1.糖代謝異常的NAFLD患者肝臟組織學(xué)病變嚴(yán)重，普遍存在炎癥及纖維化，確診NASH(NAS積分≧5分)者72.1％，可疑NASH(NAS積分3-4分)者21.3％，45.9％存在進(jìn)展性纖維化（S≧2）。
　　2.肝酶正常并不能排除炎癥、纖維化的存在。
　　3.炎癥、纖維化和糖代謝異?；榇龠M(jìn)因素，血糖增高是肝臟炎癥的危險(xiǎn)因素，而肝臟炎癥、纖維化加劇了代謝紊亂，胰島素抵抗加重，胰島β細(xì)胞早相分泌最初分泌代償增高，然后明顯受損

23、。
　　第三部分:不同無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)在糖代謝異?；颊咧性\斷肝臟炎癥和纖維化的價(jià)值
　　目的:
　　采用肝臟活檢病理NAFLD活動(dòng)性評(píng)分(NAS)，評(píng)估不同無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)在糖代謝異常受試者中診斷肝臟炎癥、纖維化的價(jià)值。
　　方法:
　　研究對(duì)象同第二部分。利用肝臟活檢病理NAS評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)幾個(gè)無(wú)創(chuàng)性診斷NAFLD纖維化評(píng)分系統(tǒng)包括:NAFLD Fibrosis Score、AST/ALT比值、NAFLDliver

24、 fat score、API score、BARD score和FIB-4 score進(jìn)行評(píng)估。采用ROC曲線下面積、計(jì)算靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)以及陰性預(yù)測(cè)值(NPV)，評(píng)判以上無(wú)創(chuàng)性評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值。
　　結(jié)果:
　　1.以肝臟病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD liver fat score診斷中重度炎癥(G2-3)的ROC曲線下面積為0.741（P＜0.01），最佳臨界值為3.037，此時(shí)靈敏度85.7％，特異度

25、63.1％，PPV48.3％，NPV93.5％; API的ROC曲線下面積為0.734(P＜0.01)，最佳臨界值為0.546，此時(shí)靈敏度78.6％，特異度60.9％，PPV34.5％，NPV90.6％; FIB4的ROC曲線下面積為0.703（P＜0.05），最佳臨界值為1.401，此時(shí)靈敏度64.3％，特異度71.7％，PPV39.1％，NPV86.8％;NAFLD fibrosisscore，BARD score及AST/ALT無(wú)

26、診斷價(jià)值（P均＞0.05）。所有無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)中NAFLD liver fat score診斷中重度炎癥(G2-3)的ROC曲線下面積最大。
　　2.以肝臟病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD liver fat score診斷進(jìn)展性纖維化（S≧2）的ROC曲線下面積為0.725(P＜0.01)，最佳臨界值為4.134，此時(shí)靈敏度46.7％，特異度93.7％，PPV86.7％，NPV66.7％; NAFLD fibrosis score的R

27、OC曲線下面積為0.691(P＜0.05)，最佳臨界值為-1.766，此時(shí)靈敏度85.7％，特異度50.0％，PPV58.5％，NPV80.0％; FIB4的ROC曲線下面積為0.673(P＜0.05)，最佳臨界值為0.995，此時(shí)靈敏度78.6％，特異度66.2％，PPV59.5％，NPV75.0％; API的ROC曲線下面積為0.660(P＜0.05)，最佳臨界值為0.587，此時(shí)靈敏度64.3％，特異度75.0％，PPV66.7％

28、，NPV70.6％; BARD score及AST/ALT無(wú)診斷價(jià)值（P均＞0.05）。所有無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)中NAFLD liver fatscore診斷進(jìn)展性纖維化（S≧2）的ROC曲線下面積最大。
　　結(jié)論:
　　1.在糖代謝異常人群中，NAFLD liver fat score、API score和FIB4score均能有效的診斷肝臟中重度炎癥;NAFLD liver fat score、NAFLD fibrosis sc

29、ore、FIB4score和API score均能有效的診斷進(jìn)展性纖維化。
　　2.診斷中重度炎癥(G2-3)最佳的無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)為NAFLD liver fat score。NAFLD liver fat score、API score和FIB4score陰性預(yù)測(cè)值均很高，可以可靠地排除肝臟中重度炎癥。
　　3.診斷進(jìn)展性纖維化的最佳的無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)為NAFLD liver fat score，其次為NAFLD fibrosi