與跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折治療相關(guān)的應(yīng)用解剖和影像學(xué)研究.pdf

1、目的和意義: 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療是骨科醫(yī)生常常遇到的難題。由于跟骨本身復(fù)雜的外形以及所處的特殊位置導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的并發(fā)癥多、治療困難、內(nèi)固定手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)效果不理想而且常伴發(fā)醫(yī)源性的損傷。因此，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折治療仍然存在許多尚未得到圓滿解決的問題，圍繞這些問題進行深入研究對治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折具有重要意義。本研究緊密結(jié)合臨床應(yīng)用，在以下幾方面進行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究。(1)對跟骨本身及其與周圍組織的相互關(guān)系進行

2、解剖學(xué)研究，從臨床應(yīng)用解剖學(xué)的角度解決經(jīng)擴大的外側(cè)入路對跟骨骨折進行內(nèi)固定手術(shù)所遇到的難題，設(shè)計內(nèi)固定的最佳位置和角度，以利于提高內(nèi)固定的準(zhǔn)確性和安全性。(2)通過解剖學(xué)方法對足部骨筋膜室，特別是足底中央的骨筋膜室進行研究，并結(jié)合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型和臨床資料，對足部骨筋膜室綜合征進行分析，指導(dǎo)其診斷和治療。(3)研究分析CT掃描技術(shù)在對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折病人的關(guān)節(jié)外改變進行檢查的意義，測量跟骨骨折常見關(guān)節(jié)外部分的變化，為提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移

3、位骨折的治療效果提供依據(jù)。 材料和方法: 1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折內(nèi)固定手術(shù)的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 1．1 正常跟骨的測量隨機抽取40個完整無缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，測量如下指標(biāo)：跟骨骰骨關(guān)節(jié)面橫徑、跟骨骰骨關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角、載距突的前傾角、跟骨后關(guān)節(jié)面前部之前傾角、跟骨中部最大寬度、載距突基底部最厚處和最薄處的值、跟骨結(jié)節(jié)寬度、跟骨外側(cè)壁最低點高度測量、跟骨內(nèi)側(cè)壁最低點高度測量。 1．2 跟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察隨

4、機抽取4個完整無缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，沿跟骨的矢狀長軸做斷層切片，觀察跟骨內(nèi)部的骨小梁結(jié)構(gòu)。另選4個完整無缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，沿載距突的矢狀長軸做斷層切片，觀察載距突與后關(guān)節(jié)面下方的骨小梁結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系。 1．3 跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究選用30個防腐固定成人下肢標(biāo)本，逐層解剖，尋找辨認(rèn)跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)、跟下神經(jīng)、脛后動脈、脛后靜脈、脛神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)以及相關(guān)肌腱，觀察其分布、走行、相互關(guān)系及與跟骨的毗鄰關(guān)系。

5、 1．4 跟骨中部螺釘模擬內(nèi)固定的觀察測量隨機抽取40個完整無缺損的成人跟骨干燥標(biāo)本，以克氏針模擬跟骨骨折中部內(nèi)固定，對螺釘?shù)倪M針點、進針方向進行選擇、測量1．5 經(jīng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床觀察對7例接受了經(jīng)外側(cè)擴大入路完成切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者進行術(shù)后觀察隨訪，評價其內(nèi)固定位置和臨床療效。 2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 2．1 正

6、常足骨筋膜室的解剖學(xué)研究選用30個防腐固定成人下肢標(biāo)本，對足底的骨筋膜室的范圍、內(nèi)容、相互關(guān)系進行解剖學(xué)研究。 2．2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型的解剖學(xué)研究選用6個新鮮的成人下肢標(biāo)本，用MTS做成跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型。對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模型進行解剖學(xué)研究，觀察跟骨骨折對其周圍軟組織和骨筋膜室的影響。 2．3 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的臨床觀察對8例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致足部骨筋膜室綜合征進行筋膜切開減壓術(shù)，隨訪觀察其治

7、療效果。 3 CT在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用 3.1跟骨標(biāo)本的測量隨機抽取40個成人跟骨干燥標(biāo)本測量以下指標(biāo)：跟骨高度，包括跟骨后關(guān)節(jié)面最高點處的垂直高度和跟骨結(jié)節(jié)最高點處的垂直高度；跟骨寬度，分別在載距突的后緣處和跟骨結(jié)節(jié)最寬處測量跟骨的寬度。 3.2跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折病例CT掃描的觀察測量隨機選取20個發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的患足進行CT檢查，在獲得的圖像上進行以下測量：冠狀位圖像上測量跟骨后關(guān)節(jié)面最高點處

8、的高度和跟骨結(jié)節(jié)最高點處的高度以及距跟角，軸位圖像上測量載距突后緣處的寬度和跟骨結(jié)節(jié)最寬處的寬度以及跟骰角。另外選擇20個健康足的CT檢查作為對照組。 結(jié)果: 1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折所致骨筋膜室綜合征的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用 3 CT在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折中的應(yīng)用 結(jié)論: 1 對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，經(jīng)外側(cè)入路進行切開復(fù)位內(nèi)固定是有效的治療

9、方法。該內(nèi)固定方法最佳的跟骨螺釘固定部位有三個點，分別是前方的跟骨骰骨關(guān)節(jié)面的軟骨下骨，中部的后關(guān)節(jié)面的軟骨下骨到載距突，后方的跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著處。 2 在跟骨的骰骨關(guān)節(jié)面的軟骨下骨進行內(nèi)固定時，必須根據(jù)該關(guān)節(jié)面的內(nèi)傾角確定螺釘?shù)倪M釘方向，根據(jù)該關(guān)節(jié)的寬度選擇螺釘?shù)拈L度。測量值分別是方向應(yīng)該向內(nèi)后側(cè)傾斜(60.4±7.1)°，寬度為(22.67±2.14)mm。 3 在跟骨的后關(guān)節(jié)面軟骨下骨自外向內(nèi)打入螺釘，螺釘必須準(zhǔn)確

10、的進入內(nèi)側(cè)的載距突后上部分，才能保證螺釘在提供最牢固的把持力的同時即保護內(nèi)側(cè)的相鄰結(jié)構(gòu)又能避免進入距下關(guān)節(jié)內(nèi)。螺釘需要平行關(guān)節(jié)面，在冠狀面上三個進釘點的進針方向，分別是，最低點釘為向上(25±5)°、最高點釘為向下(3±3)°、中點釘為向上(13±3)°。螺釘以長度(41.75±1.76)mm，直徑3mm合適。 4 在跟骨的結(jié)節(jié)部位選擇合適的進釘方向和螺釘長度是防止損傷內(nèi)側(cè)的跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)和跟下神經(jīng)的有效措施，螺釘?shù)姆较蚴浅騼?nèi)側(cè)的

11、跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的后方，螺釘?shù)拈L度為(33.57±2.16)mm。 5 必要時需要利用鋼針從后向前分別緊貼在跟骨的內(nèi)外側(cè)壁進行縱行固定，在內(nèi)外側(cè)壁上的進針容許高度范圍分別是內(nèi)外側(cè)壁的最低高度，外側(cè)壁是(23.36±2.59)mm，內(nèi)側(cè)壁為(28.33±2.44)mm。 6 盡管可以根據(jù)我們提供的不同部位的相關(guān)數(shù)據(jù)進行手術(shù)，但是由于存在著個體差異，在手術(shù)中必須小心操作，在參考以上數(shù)值的基礎(chǔ)上，利用螺釘?shù)臏y量尺和C臂X光機來最

12、后確定相關(guān)的數(shù)值。 7 同身體其他部位如前臂、小腿的骨筋膜室不同，足部的各個骨筋膜室并不是絕對孤立相隔的，在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折后發(fā)生的足部骨筋膜室綜合征多是同時影響多個甚至全部骨筋膜室，因此足部骨筋膜室的劃分沒有診斷意義，應(yīng)該將足部看成是一個大的、完整的骨筋膜室來治療，但是足部骨筋膜室的劃分卻是進行手術(shù)治療的解剖基礎(chǔ)。 8 同其他部位的骨筋膜室綜合征一樣，早期足部骨筋膜室切開減壓是有效的，也是唯一的治療方法。 9

13、 我們只是在尸體標(biāo)本上從解剖學(xué)方面對跟骨骨筋膜室進行了研究探討，如果能從病理生理學(xué)方面對足部結(jié)構(gòu)的功能進行進一步的研究，就能讓我們進一步了解其特點。由于不能在活體上進行這方面的研究，因此能建立合適的足部骨筋膜室的動物模型應(yīng)該是將來進行足部組織功能及病理生理研究的基礎(chǔ)。 10 通過多個位置、多個層面的CT掃描圖像可以準(zhǔn)確的觀察跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的關(guān)節(jié)外損傷變化，測量其移位程度，從而更加的完善對骨折的術(shù)前評估，指導(dǎo)治療，更加準(zhǔn)確的判