Risk Factors and Prediction for Acute Severe Hepatic Dysfunction Following Transarterial Chemoembolization in Patients with Hep.pdf

1、原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著發(fā)病率的上升，肝癌已經(jīng)成為全球癌癥相關(guān)死亡原因的第三位和中國(guó)癌癥相關(guān)死亡原因的第二位。盡管早期肝癌普查工作展開，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)仍無法根治。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是不可切除肝癌最常用的局部治療方法，雖然TACE相對(duì)安全，但仍可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括栓塞后綜合癥，肝功能衰竭，肝缺血，肝膿腫，膽管壞死，膽囊炎，皮膚損傷，腎上腺出血等，在這些并發(fā)癥中，急性嚴(yán)重肝功能不全可導(dǎo)致不可逆的肝功能

2、衰竭，有著較高死亡率，而一旦出現(xiàn)急性嚴(yán)重肝功能不全，TACE治療效果往往會(huì)被抵消，直到今天，仍然缺乏預(yù)測(cè)TACE后肝功能不全發(fā)生的理想預(yù)測(cè)指數(shù)，因而更好的理解和術(shù)前適當(dāng)評(píng)估TACE后急性嚴(yán)重肝功能不全發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素可避免急性嚴(yán)重肝功能不全的發(fā)生，有助于肝癌患者TACE后的管理。 目的: 1．分析原發(fā)性肝癌病人TACE后急性嚴(yán)重肝功能不全發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素2．建立預(yù)測(cè)TACE后急性嚴(yán)重肝功能不全發(fā)生的實(shí)用模型3．建立簡(jiǎn)

3、單可行的預(yù)測(cè)分指數(shù)，以預(yù)測(cè)TACE后急性嚴(yán)重肝功能不全的可能發(fā)生率病人資料：2005.1-2006.12共908例HCC病人在復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所接受TACE治療，HCC診斷根據(jù)2000年歐洲肝臟協(xié)會(huì)的HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，380例有肝穿刺或手術(shù)切除病理證實(shí)。一般資料如下：男性779例，女性129例，中位年齡57歲(11—87歲)。大多數(shù)病人有基礎(chǔ)肝臟疾病如肝硬化，慢性乙型肝炎等。肝臟體積由CT來評(píng)估，結(jié)果有肝臟體積縮小者379例，HBs

4、Ag陽性853例，HCV陽性9例。肝功能Child Pugh分級(jí)Child A 868例，Child B 40例。根據(jù)2002年腫瘤TNM分期系統(tǒng)，大多數(shù)病人為Ⅱ，ⅢA期、所有病人共接受了1356次TACE治療，每例患者TACE治療1—7次，中位數(shù)2次。對(duì)病人病史進(jìn)行回顧性分析，對(duì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)包括病人因素，腫瘤因素和治療相關(guān)因素進(jìn)一步分析。 TACE過程: TACE采用Seldinger’s動(dòng)脈拴塞方法，先經(jīng)肝動(dòng)脈或腸系

5、膜上動(dòng)脈造影確認(rèn)腫瘤血管和血供支，超選至腫瘤血管供應(yīng)支，灌注5—Fu或FLJDR 500—1000 mg，DDP 20-80 mg或奧鉑50-200 mg，ADM 30-80 mg或MMC 10-20mg，以MMC10-20 mg或ADM 30-80mg加碘油2-30ml制成混懸劑栓塞，碘油劑量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、血供以及病人肝功能決定。必要時(shí)對(duì)血管豐富的腫瘤用明膠海綿栓塞以減少腫瘤供血。 急性嚴(yán)重肝功能不全(ASHD)的定義急

6、性嚴(yán)重肝功能不全定義為TACE后4周內(nèi)出現(xiàn)肝毒性3—4級(jí)，根據(jù)NCICTCAE3.0，血清膽紅素大于正常上限3倍，ALT大于正常上限5倍，AST大于正常上限5倍，白蛋白低于20mg/dl診斷為肝毒性3級(jí)。而且如病人出現(xiàn)肝性腦病，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(PT較治療前延長(zhǎng)大于3秒)也被認(rèn)為有急性嚴(yán)重肝功能不全。 統(tǒng)計(jì)方法: 與ASHD發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素可能有性別，年齡，TACE前血清膽紅素值，血清白蛋白值，血清ALT值，血清AST

7、值，GGT值，PT值，白細(xì)胞數(shù)值，血小板數(shù)值，HBsAg陽性，抗HCV陽性，腫瘤大小，腫瘤數(shù)目，腫瘤位置，使用阿霉素，碘油劑量，既往TACE次數(shù)，肝臟體積，合并腹水，child Pugh分級(jí)，childPugh分?jǐn)?shù)，合并糖尿病，合并門靜脈癌栓，使用明膠海綿等。為方便臨床應(yīng)用，所用連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化成分類變量。所有數(shù)據(jù)采用STATA8.0統(tǒng)計(jì)分析，分類變量比較采用卡方分析。比較TACE后出現(xiàn)ASHD和不出現(xiàn)ASHD病人組之間的危險(xiǎn)因素，為了建

8、立logistic回歸模型，總樣本被隨機(jī)分成占總樣本75％的試驗(yàn)組(1017次TACE)和占總樣本25％的檢驗(yàn)組(339次TACE)，對(duì)試驗(yàn)組逐步logistic回歸分析確立獨(dú)立危險(xiǎn)因素和OR值。建立預(yù)測(cè)ASHD發(fā)生的實(shí)用模型，模型的性能由受試者工作曲線估計(jì)，并由檢驗(yàn)組進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。為更好地應(yīng)用于臨床，應(yīng)用logistic回歸方程對(duì)每個(gè)病人建立簡(jiǎn)單可行的預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)，以預(yù)測(cè)TACE后ASHD發(fā)生率，預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)有效性亦由檢驗(yàn)組驗(yàn)證。所有統(tǒng)

9、計(jì)檢驗(yàn)均以P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1．1356次TACE中，急性嚴(yán)重肝功能不全的發(fā)生率為8.18％． 2．單因素分析發(fā)現(xiàn)TACE前血清膽紅素，血清白蛋白，血清AST，GGT，PT，合并門靜脈癌栓，肝臟體積縮小，合并腹水，使用明膠海綿，使用阿霉素，碘油劑量，腫瘤大小，child Pugh分?jǐn)?shù)，AFF，在ASHD和非ASFID兩組病人中存在明顯不同。 3．多因素logistic回歸分析表明

10、TACE前血清膽紅素(OR=2.91，95％CI=1.96 - 4.31，p<0.001)，肝臟體積縮小(OR=2.12，95％CI=1.27 -3.53，p=0.002)，child Pugh分?jǐn)?shù)(OR=4.54，95％CI=2.01 - 10.23，p<0.001)，腫瘤大小(OR=1.76，95％CI=1.34 - 2.29，p<0.001)，使用阿霉素(OR=1.016，95％CI=1.006 - 1.026，p<0.001)是

11、TACE后發(fā)生急性嚴(yán)重肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然ASHD發(fā)生率為8.18％，其中大多數(shù)病人肝功能不全是可逆的，僅少數(shù)患者發(fā)生不可逆性肝功能衰竭。 4．ASHD預(yù)測(cè)模型：根據(jù)child Pugh分?jǐn)?shù)，TACE前血清膽紅素，肝臟體積縮小，腫瘤大小，使用阿霉素這些危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)TACE后ASHD發(fā)生的實(shí)用模型：log(p/1-p)=-8.19+1.51(Child-Pugh分?jǐn)?shù))+1.06(血清膽紅素)+0.56(腫瘤大小)+0

12、.01(使用阿霉素)+0.75(肝臟體積縮小)．模型受試者工作曲線顯示ROC曲線下面積(AUC)為0.8054。結(jié)果由檢驗(yàn)組進(jìn)一步驗(yàn)證表明由試驗(yàn)組建立的logistic回歸模型在檢驗(yàn)組的準(zhǔn)確判斷率為73.16％。應(yīng)用logistic回歸方程計(jì)算單個(gè)肝癌患者ASHD可能發(fā)生率的預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)被分為3級(jí)。預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)系統(tǒng)在檢驗(yàn)組的檢驗(yàn)性能良好。 結(jié)論: 1．本研究結(jié)果確立了原發(fā)性肝癌TACE后出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素