老年慢性卒中后肺炎的臨床及預后因素分析.pdf

1、目的：
　　 老年性肺炎不同于一般的成人肺炎，在臨床特征、病原學特征及治療措施的選擇方面都有不同。老年卒中患者因機體免疫功能障礙、伴發(fā)吞咽障礙等因素更容易發(fā)生誤吸，引起肺炎，此種肺炎患者較單純老年性肺炎患者一般情況更差，死亡率更高，需積極有效的治療。本研究探討老年慢性卒中后肺炎的臨床特征、病原體變遷及初始藥物的選擇與治療療效的關(guān)系等，為疾病的診治提供進一步依據(jù)。
　　 方法：
　　 本研究采用回顧性病例對照研究的

2、設計方法。收集山東大學第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年1月1日至2010年12月31日間入住該科老年性肺炎（年齡＞65歲）患者共340例，根據(jù)老年慢性卒中后肺炎及單純老年性肺炎的納入標準及排除標準篩選出符合標準的老年慢性卒中后肺炎患者（卒中組）及單純老年性肺炎患者（對照組）各60例。采用專用登記表，記錄患者的性別、年齡、有無吞咽障礙、入院體溫、血常規(guī)、白蛋白、初次痰細菌及真菌涂片、初次痰培養(yǎng)、初選抗生素、細菌藥敏情況、有無機械通氣、有無鼻胃管

3、和住院時間、轉(zhuǎn)歸等。采用獨立樣本t檢驗及四格表x2檢驗的方法，分析老年慢性卒中后肺炎患者與單純老年性肺炎患者在臨床特征、病原學等方面的異同；采用獨立樣本t檢驗的方法，分析各因素對老年慢性卒中后肺炎患者住院時間的影響，并從中篩選出危險因素，進行相關(guān)性分析及回歸分析；采用四格表x2檢驗的方法，分析各因素對老年慢性卒中后肺炎患者轉(zhuǎn)歸的影響，并從中篩選出危險因素，采用Logistic回歸方法，篩選和分析老年慢性卒中后肺炎的預后因素。
　　

4、 結(jié)果：
　　 卒中組與對照組相比，伴有高血壓病及糖尿病的機率較高；兩組患者白細胞升高的機率無顯著差異，但卒中組白細胞計數(shù)較對照組為高；卒中組伴低白蛋白血癥的比例高于對照組；卒中組動脈血氧分壓水平較對照組降低，更容易發(fā)生低氧血癥；卒中組經(jīng)胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)，更容易伴發(fā)雙肺炎癥；在病原學方面，卒中組痰細菌涂片革蘭氏染色陽性率顯著高于對照組，而真菌涂片檢測陽性率兩者之間無顯著差別，卒中組初次痰培養(yǎng)以革蘭氏陰性桿菌居多，其中以大腸埃

5、希菌居首位，其次為銅綠假單胞菌。卒中組初始選擇聯(lián)合抗生素治療有效率較單藥治療有效率更高，卒中組初次選擇恰當抗生素治療的難度更大，需要選擇廣譜、強效的抗菌藥物，方能提高治療有效率。卒中組所需的住院時間更長，預后更差。
　　 60例卒中組患者中，痰培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)Gˉ桿菌37例，占67.3％，其共同特點是多藥耐藥性；分離的產(chǎn)ESBLs菌以大腸埃希菌居首位，碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs菌的敏感率最高(100％)；發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M

6、ethicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA)6株(66.7％)，對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高度耐藥；發(fā)現(xiàn)真菌9例，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和伏立康唑最為敏感(100％)，而伊曲康唑耐藥率較高。
　　 卒中組患者，其住院時間與低蛋白血癥、影像學特點、機械通氣及鼻胃管有關(guān)，其中住院時間與低白蛋白血癥的相關(guān)系數(shù)為-0.519，P＜0.001，呈負相關(guān)：與影像學特點的相關(guān)系數(shù)為0.33

7、9，P＜0.001，呈正相關(guān)；與機械通氣的相關(guān)系數(shù)為0.547，P＜0.001，呈正相關(guān)；與鼻胃管的相關(guān)系數(shù)為0.683，P＜0.001，呈正相關(guān)。相關(guān)回歸分析示鼻胃管與住院時間正相關(guān)。
　　 卒中組患者，其轉(zhuǎn)歸與低蛋白血癥、吞咽障礙、機械通氣及鼻胃管有關(guān)，行Logistic回歸分析，納入一個危險因素，為機械通氣，即使用機械通氣者治療無效的機率較未使用者增加2.551倍。
　　 結(jié)論：
　　 1．卒中組患者一般情

8、況差，常合并其他慢性病，其白細胞水平較對照組更高，其白蛋白水平、血氣PaO2水平較對照組更低，更容易發(fā)生雙肺炎癥，且需要更長的住院時間，預后較差；
　　 2．卒中組患者病原學檢查以革蘭氏陰性桿菌居多，主要為大腸埃希菌，其次為銅綠假單胞菌，同時存在革蘭氏陽性球菌及真菌感染的概率亦較高，選擇初始抗生素治療時應注意覆蓋可能的致病菌，給予合理抗生素治療。
　　 3．卒中組患者病原學藥敏傾向于多藥耐藥細菌，初始選擇抗生素以聯(lián)合應用