肺結核風險傳播干預與效果評估.pdf

1、我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一,結核病負擔全球第二。流動人口肺結核是當前中國結核病控制的一大難題,病例發(fā)現(xiàn)不及時、肺結核患者跨區(qū)域流動是肺結核高治愈率背景下提高結核病控制質量的瓶頸。
　　風險傳播,是個體、群體以及機構之間交換有關風險的信息、意見和看法的互動過程。風險傳播應用于臨床醫(yī)療領域,主要是醫(yī)患之間分享和討論有關醫(yī)療服務或健康行為利弊的信息,在個體化風險信息的基礎上進行溝通,幫助患者選擇某項醫(yī)療服務或改變不良行為。

2、
　　本文在深圳市南山區(qū)采用風險傳播,在雙向溝通、患者充分知情、提醒及激勵的前提下,調動肺結核患者的自主能動性,促進肺結核病例的發(fā)現(xiàn)、實現(xiàn)跨區(qū)域轉診患者治療的延續(xù)性,嘗試肺結核控制領域新難題的突破。
　　第一部分：普通人群肺結核風險認知和病恥感
　　目的:風險認知是指人們對風險性質和嚴重程度的主觀判斷,是采取健康行為或改變不良行為習慣的重要動力;肺結核病恥感指因患肺結核經(jīng)歷過或者預期受到負面對待,而產(chǎn)生的被排斥、拒絕、

3、責難、貶低以及羞恥、有罪的個體體驗,也是一種社會現(xiàn)象,是患者延遲就診和治療不依從的重要影響因素。本部分將掌握居民對肺結核的風險認知和病恥感現(xiàn)狀,為肺結核患者相關健康行為(接觸者篩查、就診、治療等)干預提供基礎。
　　方法:通過分層抽樣方法,對在社區(qū)健康服務中心就診的492名非肺結核患者進行問卷調查。
　　結果:調查對象肺結核相關知識知曉率為82.0％;肺結核嚴重性認知6.9分(1-10分范圍,為調查的八種疾病/狀況的中間水平

4、)、可能性認知為3.1分(1-10分范圍,排在倒數(shù)第三位),總風險認知為2.1分(1-5分范圍,所有疾病/狀況風險認知水平接近);同時結果提示大眾存在一定的樂觀或僥幸心理,54.9%認為自己比別人患肺結核的可能性小。調查顯示,肺結核外部病恥感22.6分(0-50分范圍),主要表現(xiàn)為與肺結核患者保持距離;內部病恥感總分為20.8分(0-50分范圍),其中“別人會避開我”、“配偶或男女朋友不會與我同住”、“別人會瞧不起我”以及“即使治好了找

5、工作都很困難”為前四項;負面情緒(緊張、害怕和擔心)得分為3.6分(1-5分范圍)。
　　研究表明,肺結核知識與內部病恥感、嚴重性認知正相關(r分別為0.11和0.13),與易感性和風險認知及外部病恥感無相關關系;外部病恥感與嚴重性認知正相關(r=0.14),與易感性和風險認知負相關(r分別為-0.21、-0.13);而內部病恥感只與嚴重性認知正相關(r=0.18);病恥感兩部分之間正相關(r=0.52);負面情緒與外部、內部病恥

6、感正向中度相關(r介于0.37-0.43之間),與嚴重性認知正向弱相關(r介于0.12-0.16之間)。
　　結論:被調查的居民肺結核相關知識知曉率達到衛(wèi)生部“十一五”結核病防治規(guī)劃要求,對于肺結核的風險認知與對慢性疾病(艾滋病、心梗、高血壓、糖尿病)、急性疾病或狀況(禽流感、普通感冒、食物中毒)的水平相當,存在肺結核的病恥感和負面情緒。
　　第二部分：傳染性肺結核患者密切接觸者篩查風險傳播干預
　　目的:密切接觸者篩

7、查是主動發(fā)現(xiàn)肺結核患者的有效手段,但在我國不被重視。本部分將探討實施風險傳播綜合干預對提高肺結核患者配合度,促進其密切接觸者接受臨床篩查、提高肺結核病例發(fā)現(xiàn)的作用。
　　方法:以南山區(qū)2011年登記管治的15周歲以上的傳染性肺結核患者(涂陽、培陽和涂陰空洞)為研究對象,以其登記管治月份為單位將其分為干預和對照組(285名患者參與,其中對照組135人,干預150人);對照組則按照國家結核病控制指南實施常規(guī)篩查——接受門診醫(yī)師口頭問詢

8、,督導醫(yī)師不參與;干預組采用督導醫(yī)師強化宣教、發(fā)放篩查預約單、短信提醒及經(jīng)濟激勵等綜合干預措施。
　　結果:干預組病人調查階段共識別623名密切接觸者,平均每名患者4.2名,高于國家指南預期的3名(P<0.001);風險傳播干預組有密切接觸者到位的患者比例為36.7%(55名),遠高于對照組9.6%(13名)(OR=3.304,P=0.001);平均每名患者密切接觸者篩查數(shù),風險傳播干預及對照組分別為0.7和0.1(IRR=3.2

9、05,P<0.001)。經(jīng)臨床檢查,干預組發(fā)現(xiàn)31名肺結核病例(其中2名臨床確診患者、29名結核菌隱性感染),對照組只發(fā)現(xiàn)了7名結核菌隱性感染;對于每名患者發(fā)現(xiàn)二代肺結核病例來說,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(0.2VS0.1,P<0.001)?；颊咧型扑]密切接觸者的意愿平均為72.3%,其中推薦家人篩查意愿最高(91.7%);推薦密切接觸者篩查障礙中,預期會丟失工作、其他人會遠離自己及失去經(jīng)濟來源排在前三位。
　　結論:通過督導醫(yī)師強

10、化宣教、發(fā)放篩查預約單、短信提醒及經(jīng)濟激勵等干預措施促進了患者推薦其密切接觸者接受篩查,提高了密切接觸者識別和病例發(fā)現(xiàn);患者內心恥辱感是影響患者推薦的障礙。在保障患者工作權、平衡患者隱私權與他人健康權等的前提下,如何有效開展流動人口密切接觸者篩查,以及提高密切接觸者配合度的措施,是今后進行研究的問題。
　　第三部分：流動人口肺結核患者跨區(qū)域轉診風險傳播干預
　　目的:跨區(qū)域轉診現(xiàn)象在確診的流動人口肺結核患者中經(jīng)常發(fā)生,容易造

11、成患者治療不規(guī)范甚至中斷治療,給肺結核控制帶來很大困難;中國肺結核跨區(qū)域轉診率雖只有3%,卻占據(jù)治療效果不理想(死亡、治療失敗、丟失等)的一半。本部分將研究風險傳播措施在提高流動人口肺結核患者治療的連貫性與治愈率的作用。
　　方法:以南山區(qū)內登記管治的流動人口肺結核患者為對象,采用干預前后對照類試驗方法;2007年10月-2008年9月(干預前)采用全球基金《跨區(qū)域肺結核患者管理程序》的方法;2008年10月-2009年9月(風險

12、傳播干預一期),執(zhí)行包括“以提高患者治療依從性的強化健康教育和醫(yī)患交流、治療期強化監(jiān)督、跨區(qū)域轉診協(xié)助及追蹤和加強轉入地密切聯(lián)系”在內的綜合干預;2009年10月-2011年9月(風險傳播干預二期),在干預一期基礎上加強對轉入地結核病防治機構干預,建立了與全國絕大部分縣市機構的QQ聯(lián)絡平臺,實時與轉入地聯(lián)絡(提醒對方落實轉出患者的轉診追蹤,與其工作人員交流“中國疾病預防控制系統(tǒng)-轉診管理”的操作),采用經(jīng)濟激勵措施(轉入地采取“代管”方

13、式管理患者,則轉給結核病防治機構代管病人管理費)。
　　結果:南山區(qū)4年共管治流動人口肺結核患者2244名,總轉出率為17.1%,其中干預一期、干預二期轉出率分別為18.5%(110名)、16.1%(179名),與干預前轉出率17.5%(94名)接近(P=0.439)。干預前,只有39.4%的患者離深時提前告知醫(yī)務人員,干預一期上升到61.8%,二期達到86.5%,年均增幅為30.0%(P<0.001);轉診到位率從51.1%提升

14、到2011年的85.5%,年均增幅為18.7%;四年內重登率絕對值下降了69%,年均降幅為32.1%;轉出患者治愈或完成治療率從4.3%增長到59.8%,但低于流動人口患者整體治愈率(86.0%)。
　　結論:跨區(qū)域轉診管理風險傳播綜合干預措施-強化健康教育與醫(yī)患交流、療程關鍵點監(jiān)管、轉診協(xié)助及與異地結核病防治機構交流溝通,能提高流動人口肺結核患者治療的連貫性與治療效果,但是不能減少患者轉診的發(fā)生;需要加強對流動人口的關懷、減少肺