跌倒風險評估與干預(yù)對策

1、跌倒風險評估與干預(yù)對策,腫瘤三科,跌倒風險評估與干預(yù)對策,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中風、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征 關(guān)節(jié)肌肉疾病 ? 心臟疾病 心力衰竭、心律失常 ? 內(nèi)環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標異常、糖尿病低血糖 ? 知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認知能力 ? 體位性低血壓,,,年齡、 營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助 大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉） 骨質(zhì)疏

2、松 頭暈、失眠 溝通障礙 認知力、記憶力下降,,,憂郁、精神上的意識欠情或躁動不安 對風險的認知態(tài)度 、缺乏自信或害怕跌倒,,,飲酒、利尿劑、瀉藥、心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、 鎮(zhèn)靜催眠藥 （安定）、抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）、抗精神病類藥物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）,,,與病人疾病相關(guān),與病人健康相關(guān),與病人心理相關(guān),與使用藥物相關(guān),,一、內(nèi) 在 因 素,,缺

3、乏適當?shù)呐阕o者訓練以及監(jiān)控機制、缺乏或未使用適當?shù)募s束工具 、 環(huán)境改變 、病室走廊堆積雜物 、 不適當使用床欄 、不適當輔助器具 、不良臨床警報系統(tǒng) 、地面濕滑（浴室、廁所） 、光線不足,二、外 在 因 素,多個研究表明：病人跌倒時有陪護者比無陪護者多② 主要原因： 1、認識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病 人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒；2、異性子女照護病人如廁之困境； 3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助 4、病人以及

4、家屬低估其跌倒的風險；5、 陪護者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識和培訓，部分對護理 指導的遵從性低； 6、 陪護者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用,陪護者的重要性,測評跌倒相關(guān)心理以及自我信念?測評平衡功能以及體能 Berg平衡量表⑥ 計時起立-步行試驗⑦ ?測評綜合因素 莫爾斯跌倒評估量表 托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY 量表） Hendrich Ⅱ跌倒風險評估模型,三、跌倒風險評定量表,Morse跌倒危險因素評估量表,莫爾斯跌倒

5、評估量表使用中存在的問題③ 不同的護士對于莫爾斯跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步 態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。 **造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認知能力以及對護理指導的遵從性。計時起立-步行試驗 完成時間? 測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的時間（以秒為單位）以及測

6、試過程中可能出現(xiàn)跌倒的 危險性。 ? 評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背， 雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標記。 當測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站 穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然 后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。 ? 工具：秒表、一張有扶手的凳子 ?30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動。,除一般及標準護

7、理措施外，還應(yīng)包括以下措施：Δ 在床頭卡上做明顯標記Δ 盡量將患者安置距離護士站較近病房Δ 告知家屬應(yīng)有專人陪護患者Δ 通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療Δ 加強對患者夜間巡視Δ 將兩側(cè)四個床檔抬起Δ 必要時限制患者活動，適當約束,高危險防止跌倒措施,標準護理措施,防跌倒管理流程,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院防跌倒護理措施 科室： 姓名： 年齡： 性別： 床號：

8、 住院號：,湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)住院患者預(yù)防跌倒 /墜床告知書科室： 性別： 年齡： 住院號： 診斷：尊敬的 患者： 目前我們對您進行跌倒/墜床評估，分值為 分，屬高危險，即您在住院期間存在跌倒/墜床風險，請您在住院期間注意以下幾個問題：（1）因您行動不便，無法自我照顧 , 家屬需陪伴在您身邊。（2）如您需要協(xié)助，請呼叫器呼叫護士幫助。（3）當

9、您服用鎮(zhèn)靜劑或降壓藥時，下床活動應(yīng)注意安全，必要時給予協(xié)助。（4）病床不宜過高并固定床腳剎車，必要時拉起床檔；下床時，請您先放下床檔，切勿翻越；當您或家屬使用完床搖把后立即還納至原位，避免絆倒。（5）您上下輪椅時，須固定輪椅剎車，收起腳踏板。（6）地面有水時請待干后再行走，避免滑倒。（7）請您隨時收納物品，保持病房走道整潔、暢通，無雜物。（8）改變體位應(yīng)遵守 "三步曲 " ,即平躺 30秒、坐起30秒、站

10、30秒后再行走，避免體位改變性低血壓，尤其是夜間。（9）當您在行走時出現(xiàn)頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐下，并叫他人幫助。（10）術(shù)后情況許可時由護士攙扶去廁所大小便 ,如果病情危重則在床上正確使用便器。（11）請勿扶持家具輔助步行。（12）若您的衣褲過長，請更換合適衣褲，避免絆倒。病人陳述：本人已詳細閱讀以上告知內(nèi)容，理解住院期間可能發(fā)生跌倒/墜床的危險，理解以上預(yù)防跌倒/墜床的措施并遵照執(zhí)行?；颊吆灻?/p>

11、家屬簽名： 家屬與病人關(guān)系：告知人： 日期：,病人跌倒/墜床登記報告表備注：登記報告表由病區(qū)護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份上交，另一份留科室觀察記錄。,四、干預(yù)措施,,,,,,干預(yù)措施,健康教育,防范意識,改善環(huán)境,疾病治療,功能鍛煉,風險評估,健康教育教育病人增加下肢肌力的方法；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 ；教導使用警報器和呼叫鈴 ；所需物品放在伸手可及的范圍

12、；告知病房設(shè)備位置并教導如何尋求協(xié)助 ；教導病人采取漸進式活動以改變姿勢；教育病人跌倒的風險以及認識自身行動的限制。,防范意識醒目的防跌倒警示?對認知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者， 日?；顒樱ㄈ缙鸫?、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確 保隨時有人照顧。 ?對跌倒高風險的病人，護士應(yīng)患者與家屬進行溝 通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護理采 取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。,改善環(huán)境定期探視病人；醫(yī)療設(shè)備的安全 ；病褲應(yīng)長短合

13、適 ；穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 ；廁所和浴室應(yīng)有防滑設(shè)計，設(shè)置扶手、呼叫器等 ；地板 、臺階和地面斜面落差處應(yīng)清晰易辨，可裝設(shè)扶手 ； 改善照明，電燈開關(guān)應(yīng)設(shè)于伸手可及處，裝置自動感應(yīng)燈；避免使用過長的床單,地板病房隨時保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動作。?病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物 ?更改病房設(shè)計和家具擺放，提供更寬敞更舒適的 活動空間 ?避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒 ?病室內(nèi)使用防滑地板 ?清潔地面后應(yīng)使