三水白虎湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的回顧性分析及其劑型研究.pdf

1、研究背景:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)的治療，約75％的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在不同人群中患病率為0.18％～1.07％，在我國的患病率約為0.4％，總患病人數(shù)超過500萬。該病在各年齡中皆可發(fā)病，高峰年齡在30～50歲，男女比例約為3∶7。
　　 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚不明確

2、，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)，上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動(dòng)自身免疫過程尚不十分清楚，目前有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種假說，分子模擬假說，表位擴(kuò)展，模糊識(shí)別學(xué)說。
　　 RA病理機(jī)制的不確定性導(dǎo)致治療上的多靶點(diǎn)和盲目性。雖然經(jīng)典的DMARDs在一定程度上可以改善病情，甚至可以達(dá)到臨床治愈，但免疫抑制劑的長期服用可以導(dǎo)致很多的副反應(yīng)，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特(Leflunomide，LEF)的胃腸

3、道反應(yīng)和肝功能損害、月經(jīng)不調(diào)、繼發(fā)性肺部及皮膚炎癥等，同時(shí)還存在療效上的平臺(tái)期。正因?yàn)槿绱?，病人的依從性依然很差。近年來針對?xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)各治療靶點(diǎn)的生物制劑研究取得了較多成果。20世紀(jì)以來，特別是以腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑為主的生物制劑為RA的治療帶來了新的革命，主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)，這3種TNF-α拮抗劑均可減輕RA的關(guān)節(jié)炎癥，減少R

4、A的臨床活動(dòng)性和降低類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(CCP)的滴度，并可以改善關(guān)節(jié)功能以及延緩關(guān)節(jié)的放射學(xué)進(jìn)展，但這些生物制劑價(jià)格昂貴，這3種藥物治療RA的總有效率為70％左右，存在一定副作用，容易導(dǎo)致新的免疫紊亂，并受到適應(yīng)癥的限制，無法大范圍推廣。
　　 中醫(yī)對痹病的病因病機(jī)早有一定的認(rèn)識(shí)，近年來各醫(yī)家對“風(fēng)寒濕熱”理論也作了較多的補(bǔ)充及發(fā)揮，如“腎虛”論、“虛、邪、瘀”論等，中醫(yī)藥在RA的治療上越來越發(fā)揮著重要作用

5、。因此，如何大力開掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療RA的特長和潛在優(yōu)勢，加大傳統(tǒng)等有效方的開發(fā)研究，是RA治療中的一個(gè)迫切的課題。在中國，自古至今，由于中醫(yī)對于痹證有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，許多醫(yī)家對它的治療各有心得，也取得的不錯(cuò)的效果，因此許多患者選擇應(yīng)用中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且在很多情況下，是與改善病情抗風(fēng)濕藥與抗腫瘤壞死因子TNF-α制劑的聯(lián)合應(yīng)用，如何評(píng)價(jià)它們聯(lián)合應(yīng)用的長期的臨床療效、安全性及放射學(xué)療效，至今少有系統(tǒng)性、科學(xué)性的研究。
　　

6、 三水白虎湯是經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科應(yīng)用多年的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方，處方由生地黃、牡丹皮、雞血藤等18味中藥組合而成，具有祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛的功效。目前，三水白虎湯為臨床驗(yàn)方，主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛、局部灼熱伴有全身熱象者，可明顯抑制炎癥反應(yīng)，改善炎癥活動(dòng)性指標(biāo)，抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞進(jìn)展，但是缺乏長期療效的觀察，特別是缺乏延緩或改善RA患者骨質(zhì)破壞的有效依

7、據(jù)。該制劑初為湯劑，為方便患者攜帶便于服用，根據(jù)該方劑的藥物組成，查詢相關(guān)資料，現(xiàn)可以改制成顆粒劑。為保證該制劑質(zhì)量，便于患者應(yīng)用，我們對三水白虎顆粒的制備工藝進(jìn)行了研究，并采取薄層鑒別法對方中生地黃、雞血藤、牡丹皮等的進(jìn)行定性鑒別研究，對其質(zhì)量控制進(jìn)行了初步探討。
　　 在完成的臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，SSBH與LEF聯(lián)合應(yīng)用治療活動(dòng)期RA，炎癥的改善程度顯著優(yōu)于單純運(yùn)用LEF，并能獲得更好的療效。SSBH可以減緩LEF治療上的

8、平臺(tái)期，與LEF聯(lián)合應(yīng)用治療時(shí)間越長，其療效越好。SSBH可以加快RA治療的起效時(shí)間，提高皮質(zhì)激素撤藥率。HAQ結(jié)果也表明， SSBH可以提高病人的生活質(zhì)量。SSBH有助于控制RA活動(dòng)期及進(jìn)展期炎癥，同時(shí)還可以減輕單純用LEF帶來的不良反應(yīng)。CIA動(dòng)物試驗(yàn)表明，SSBH可以控制CIA的急性期炎癥。SSBH還可以抑制CIA炎癥發(fā)展過程中滑膜增生、纖維化、炎細(xì)胞的浸潤、軟骨和骨的破壞。三水白虎湯抑制RA-FLS增生的途徑可能既能抑制炎癥驅(qū)動(dòng)

9、的被動(dòng)增生，又能抑制RASFs因轉(zhuǎn)化而出現(xiàn)的主動(dòng)增生。從對該方進(jìn)行了一系列的研究中，該方可以多途徑、多層次干預(yù)RA免疫炎癥的反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)。既能抗炎鎮(zhèn)痛、又能抑制免疫，同時(shí)還有一個(gè)重要的作用是抑制滑膜成纖維細(xì)胞的增殖。肖長虹教授10余年來運(yùn)用SSBH配合其他藥物治療RA中的癥狀符合熱痹的患者，取得肯定療效，并在臨床運(yùn)用中不斷加以改進(jìn)。但是和其它有效地治療RA的中藥一樣，缺乏其治療RA長期療效的科學(xué)的評(píng)價(jià)分析，如用藥安全性及放射學(xué)療效等的

10、研究，臨床上缺乏SSBH可以抑制骨破壞的直接證據(jù)，而比較長時(shí)間的影像學(xué)資料，特別是雙手及雙腕關(guān)節(jié)X線的變化，也許可以得出SSBH是否可以抑制滑膜增生及骨破壞的證據(jù)。故需要對三水白虎湯治療RA的長期療效進(jìn)行系統(tǒng)地回顧性分析。
　　 第一章三水白虎湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長期療效的回顧性分析
　　 研究目的:通過回顧性分析，研究SSBH治療熱痹型RA的長期臨床療效、用藥安全性以及放射學(xué)療效的評(píng)估比較。
　　 病例選擇:從

11、2012年5月前就診于南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診部及住院部的病人中，按照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合要求的病例。
　　 研究方法:根據(jù)患者是否合并使用三水白虎湯，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為SSBH組與西藥組。通過搜集病例的臨床資料，計(jì)算并記錄下患者治療前后的疾病活動(dòng)性(DAS28)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ESR、CRP、CCP、RF)、雙手及雙腕的改良后的Sharp評(píng)分，通過分析比較，得出這兩組治療方法臨床療效的差異

12、;通過檢查患者的血常規(guī)、肝腎功能，胸部X線片，及回訪患者，評(píng)估這兩組治療方法的安全性。
　　 結(jié)果:兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異，具有可比性。兩組的治療方法均可以改善RA的疾病活動(dòng)性，SSBH組稍優(yōu)于西藥組。聯(lián)合應(yīng)用SSBH較單純用西藥可以更加持久有效地降低患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。兩組治療方法均未能阻止骨侵蝕的進(jìn)展，兩組患者之間影像學(xué)進(jìn)展無顯著差異，而部分SSBH組患者的影像學(xué)有改善，說明聯(lián)合應(yīng)用SSBH可能改善患

13、者的骨質(zhì)破壞。SSBH組安全性好于西藥組。
　　 討論:本次回顧性研究中，只有37例患者，大部分患者年齡大，病情嚴(yán)重，病程長，這些特點(diǎn)有可能是這兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異的原因。聯(lián)合應(yīng)用SSBH較單純應(yīng)用DMARDs或（和）生物制劑可以更加有效地降低RA的疾病活動(dòng)性，更加有效地降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可能改善或延緩患者的骨質(zhì)破壞，總之，提高了治療效果，不良反應(yīng)有明顯的減少，安全性也有所提高，故有必要進(jìn)一步深入的研究。需要更多的

14、樣本量，進(jìn)行長時(shí)間的隨機(jī)前瞻性的研究。由于Sharp評(píng)分的局限性，進(jìn)行關(guān)節(jié)核磁(MRI)的研究，它能夠在短期內(nèi)觀察到炎癥及軟骨破壞方面細(xì)微的變化，以更好的評(píng)價(jià)SSBH在RA結(jié)局指標(biāo)骨破壞中發(fā)揮的作用。
　　 第二章三水白虎湯的劑型研究
　　 研究目的:研究三水白虎顆粒的制備工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
　　 材料與方法:水提工藝的因素主要有加水量、煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)，各取三個(gè)水平，用正交試驗(yàn)法選擇最佳水提取工藝，以浸膏得率為

15、評(píng)價(jià)指標(biāo)，浸膏得率多為佳;查閱相關(guān)文獻(xiàn)，決定用等量的輔料與藥粉，再噴入定量的不同濃度的乙醇，混合不同的時(shí)間，將乙醇濃度、輔料及混合時(shí)間作為正交試驗(yàn)的考察因素，各取三個(gè)水平，用正交試驗(yàn)法選擇最佳制粒條件，以顆粒得率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，得率高者為佳;制備各自的供試品溶液、對照藥材溶液及陰性溶液，再采用薄層色譜法對處方中的生地黃、雞血藤、牡丹皮進(jìn)行定性鑒別。
　　 結(jié)果:SSBH水煎煮工藝的最佳條件為A2B3C3，即第一次補(bǔ)足吸水量后加10倍

16、量水浸泡0.5小時(shí)，其余每次加10倍量水，提取3次，每次提取2小時(shí);SSBH制粒工藝的最佳條件為A1B1C3，即加入95％乙醇及B環(huán)糊精適量，混合15分鐘。生地黃、雞血藤、牡丹皮的薄層鑒別結(jié)果均顯示在供試品與對照藥材中有對應(yīng)斑點(diǎn)，而陰性樣品相應(yīng)位置則沒有。
　　 討論:三水白虎顆粒的劑型研究表明，建立的SSBH的水提取工藝、顆粒制備工藝穩(wěn)定可靠;制劑質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)靈敏度高、專屬性強(qiáng)，為三水白虎顆粒劑生產(chǎn)提供了依據(jù)。必要時(shí)需對青蒿及細(xì)辛

17、的煎煮工藝進(jìn)行深入研究，水煎煮工藝應(yīng)該加入加入指標(biāo)性成分，即有效成分含量的篩選，但是由于時(shí)間有限及經(jīng)費(fèi)不足，未能完成，需要進(jìn)一步完善三水白虎顆粒的有效成分含量的篩選與檢測。
　　 制粒因素中，制粒三因素的P值均大于0.05，故需進(jìn)一步篩選出較好的制粒因素，并完成顆粒劑的流動(dòng)性、吸濕率等研究，以便完善制粒工藝。
　　 這三種藥材薄層鑒別的圖片未能夠很好地體現(xiàn)出對藥材的有效鑒別，需進(jìn)一步優(yōu)化樣品制備與分離方法，排除陰性樣品的