類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎交流

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,,LOGO,這張圖片哪個(gè)人物的手有什么問(wèn)題？,普拉多博物館,The Painter’s Family,Jacob Jordaens 1593-1678,,問(wèn)題1：它是什么樣的疾病呢？問(wèn)題2：對(duì)我們的生活有什么影響？問(wèn)題3：除關(guān)節(jié)炎外，它還有什么癥狀？問(wèn)題4：我們?cè)趺磥?lái)診斷它？問(wèn)題5：我們?nèi)绾沃委熌兀?一、概述,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis．RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘?/p>

2、征的全身性自身免疫病。主要表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。RA多見(jiàn)于中年女性，男女比例為1:3.患病率:印第安 6.8%，歐美 1%,二、病因及發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素RA家族發(fā)病率比健康人群家族高2-10倍。易感基因：HLA-DR4陽(yáng)性患RA的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)5-7倍（二）環(huán)境因素：細(xì)菌、病毒EB病毒、細(xì)胞病毒（三）免疫紊亂T細(xì)胞活化? B細(xì)胞活化? 漿細(xì)胞? 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合

3、物? 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)? TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎（三）內(nèi)分泌因素,（一）關(guān)節(jié)滑膜炎 RA的基本病理改變：滑膜炎（synovitis） 關(guān)節(jié)囊分為表層的纖維層 內(nèi)面的滑膜層

4、 滑膜上皮細(xì)胞分泌滑液--潤(rùn)滑作用和物質(zhì)代謝的媒介。,四、病理,,（二）血管炎 累及中小動(dòng)脈和靜脈。 血管內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄、阻塞； 血管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素變性或壞死,（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵 關(guān)節(jié)部位發(fā)緊和僵硬感，清晨明顯，活動(dòng)后改善疼痛(pain)、壓痛 最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜增生引起 關(guān)節(jié)畸形功能障礙

5、 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等,五、臨床表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,顳頜關(guān)節(jié),頸椎小關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),跖跗關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié),,哪些關(guān)節(jié)可以受累呢,,,動(dòng)關(guān)節(jié)：滑膜關(guān)節(jié),,五、臨床表現(xiàn),梭型腫脹,五、臨床表現(xiàn),天鵝頸畸形,五、臨床表現(xiàn),紐扣花畸形,五、臨床表現(xiàn),尺側(cè)偏斜畸形,,1.中青年女

6、性2.手關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹）3.紐扣花畸形高度懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,五、臨床表現(xiàn),（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下 2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾） 眼、內(nèi)臟血管 3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎,4.心臟損害 心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)5.神經(jīng)病變 感覺(jué)異常、肌無(wú)力：神經(jīng)受壓

7、 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起6.其他 貧血、Felty綜合征（脾大、中性粒細(xì)胞減少） 干燥綜合征、鞏膜炎,五、臨床表現(xiàn),六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）血常規(guī) 輕至中度貧血，嗜酸性粒細(xì)胞、血小板增多。（二）血沉和C反應(yīng)蛋白 活動(dòng)期升高，緩解期下降，可監(jiān)測(cè)病情。（三）類風(fēng)濕因子（RF） 有IgM、1gG和IgA型，約70％-80%的患者陽(yáng)性， 滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例 RF

8、也見(jiàn)于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等，5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF。,名稱 陽(yáng)性率（%） 特異性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 anti-CCP 47～82 96,,,,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（

9、四）其他自身抗體 抗角蛋白抗體( AKA) 抗核周因子抗體(APF) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP),2.HLA-DRB13.急性時(shí)相反應(yīng)物紅細(xì)胞沉降率(ESR) ：反映病情的指標(biāo)之一。C反應(yīng)蛋白(CRP)：觀察疾病活動(dòng)和嚴(yán)重性的指4.血液學(xué)改變正細(xì)胞性貧血，疾病活動(dòng)時(shí)血小板升高,,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（二）關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正?；褐蠾BC ?200×106/L，粘度高

10、； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (2000～10000)×106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差,六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,（三）影像學(xué) 1.X線檢查：,,六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,（三）影像學(xué) 2.超聲檢查,六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,（三）影像學(xué) 3.CT檢查,六、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,（三）影像學(xué) 3.CT檢查 4.MRI檢查首先發(fā)生于無(wú)關(guān)節(jié)軟骨附著處的裸區(qū),T1WI,STIR,六、

11、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,（一）診斷：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn) 1.晨僵≥1h(持續(xù)≥6w) 2.≥3個(gè)關(guān)節(jié)腫(持續(xù)≥6w) 3.腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)≥6w) 4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)≥6w) 5.皮下結(jié)節(jié) 6.手X線平片改變 7.RF陽(yáng)性,七、診斷及鑒別診斷,具備≥4條可確診為RA,,6分或以上肯定RA診斷,ACR/EULAR2010年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),適用人群：至少有一個(gè)關(guān)節(jié)為滑膜炎（

12、腫脹）用其他不能解釋,2010年分類標(biāo)準(zhǔn)同1987年的區(qū)別,1.排除其它疾病為前提2.強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF3.增加了CRP和ESR4.廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5.不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,舉例 1,病例：,女性,37歲雙腕腫痛2月,晨僵30min無(wú)皮疹和皮下結(jié)節(jié)RF(-), 抗CCP(+), ESR 32mm/h, CRP1.43mg/L雙腕X線片（-）,1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn),1晨僵：>1小時(shí)2

13、關(guān)節(jié)炎：≥ 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)3手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽(yáng)性7影像學(xué)改變,舉例 1,病例：,女性,37歲雙腕腫痛2月,晨僵30min無(wú)皮疹和皮下結(jié)節(jié)RF(-), 抗CCP(+), ESR 32mm/h, CRP1.43mg/L雙腕X 線片（-）,2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn),診斷思路,1. 有滑膜炎表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) — 受累關(guān)節(jié)（腕、PIP、MCP、肘、顳頜） — 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全