類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑

1、內(nèi) 容,風(fēng)濕病的概論類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治,風(fēng)濕病的概念,,,,,,,,,風(fēng)濕免疫病,自身免疫病,風(fēng)濕病,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕性疾病——是指影響骨、關(guān)節(jié)及周?chē)M織如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。,風(fēng)濕性疾病包括,彌漫性結(jié)締組織病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱關(guān)節(jié)病：如AS、PsA退行性病變：如OA與代謝有關(guān)的：痛風(fēng)等等,結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease

2、 CTD）,目前CTD主要包括：紅斑狼瘡（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）干燥綜合征（SS）白塞病（Behcet’s disease)硬皮病(scleroderma)混合性結(jié)締組織?。∕CTD） …… 等二十余種疾病,風(fēng)濕免疫病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),１、發(fā)熱：較為常見(jiàn)，不規(guī)則的發(fā)熱，一般無(wú)寒顫，也可出現(xiàn)高熱。2、疼痛：常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。有時(shí)還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。3、皮

3、膚癥狀：皮疹、光過(guò)敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。4、晨僵：晨起時(shí)或休息后關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限。5、雷諾氏現(xiàn)征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破。6、肌肉疼痛、肌無(wú)力。,風(fēng)濕免疫病的診斷 –要重視,1、臨床經(jīng)驗(yàn)積累和實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)進(jìn)步,發(fā)病率↑2、疑難??？3、 累及各系統(tǒng)、組織和器官4、 臨床渉及多專(zhuān)業(yè)學(xué)科5、 臨床表現(xiàn)復(fù)雜6、 診斷水平的局限7、

4、 誤診誤治發(fā)生率高,風(fēng)濕免疫病的診斷—方法,1、病史、體征。2、實(shí)驗(yàn)室檢查特別是自身抗體。3、影像學(xué)檢查。4、病理,1、疾病標(biāo)記（志）性自身抗體 ：非常少見(jiàn) SLE :anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特異性自身抗體 SLE ：anti-dsDNA 3、疾病相關(guān)性自身抗體 pSS ：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特異性自身抗體5、生理性自身抗體：低滴

5、度、非特異性,根據(jù)自身抗體臨床意義分類(lèi),抗核抗體譜（ANAs）分類(lèi)根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類(lèi)： 抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗組蛋白抗體（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B復(fù)合物）

6、 抗ENA抗體（抗體: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非組蛋白抗體 Ku,

7、RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.?） 抗著絲點(diǎn)抗體（ anti-CENP -A , B , C ，D，F(xiàn)，G） 抗核仁抗體（抗體: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To,

8、 U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA?） 抗其他細(xì)胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線(xiàn)粒體，溶酶體，肌動(dòng)蛋白，Vimentin，細(xì)胞角蛋白，Lamin?),,ANA篩選試驗(yàn)抗dsDNA抗體抗ENA抗體 抗Sm抗體：SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%） 抗nRNP抗體：MCTD 95 -100%（高滴度） 抗SSA抗體：PS

9、S 60 -75%，其它CTD 抗SSB抗體： PSS 10 -40%，其它CTD 抗Scl-70抗體：SSc 25 -75%, 標(biāo)記性抗體 抗Jo-1抗體：PM/DM 25%，標(biāo)記性抗體 抗rRNP抗體： SLE特異性抗體（10%-30%）抗DNP 抗核小體 抗組蛋白抗體,抗核抗體譜,內(nèi) 容,風(fēng)濕病的概論類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治,RA的概念,1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA ) 是一種致殘性很高

10、的疾病， 是以對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主的系 統(tǒng)性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎癥增生，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞,RA 流行病學(xué),世界上發(fā)病率0.5％－1％中國(guó)發(fā)病率0.2％－0.4％高峰年齡30歲－50歲，女性占70％左右發(fā)病10年后，＞50％的患者致殘RA 壽命縮短（10年－15年）與疾病活動(dòng)負(fù)相關(guān),類(lèi)風(fēng)濕手 類(lèi)風(fēng)濕足 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少?lài)?yán)

11、重畸形的發(fā)生。,只有早期診斷，才能早期治療只有早期治療，才能減少致殘,病 因,,RA,細(xì)菌,神經(jīng)精神,遺傳,內(nèi)分泌,病毒,環(huán)境,—— 一種抗原介導(dǎo), 多因素參與 的自身免疫病,發(fā)病機(jī)制,免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要發(fā)病機(jī)制,關(guān)節(jié)滑膜特殊成份體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì),抗原遞呈細(xì)胞遞呈,T 細(xì)胞活化,細(xì)胞因子如 TNF－α、I L－1IL—6 ，趨化因子粘附因子,分 泌,關(guān)節(jié)炎癥血管炎,自身抗原,,,,,,RA的細(xì)胞因子失調(diào),IL-1

12、 TNF-α IFN-γ GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 等 其 他,,,IL-1Ra sIL-1RⅡ sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BP,前炎癥因子,MMPs,TGF-β,TIMPs,抗炎因子,TNF

13、-α致病機(jī)制,TNF-α,內(nèi)皮細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞,,,,滑膜細(xì)胞/軟骨細(xì)胞,軟骨降解,促進(jìn)血管形成,促進(jìn)細(xì)胞浸潤(rùn),促炎,增加CRP,急性時(shí)相反應(yīng)產(chǎn)物↑,MMP↑,,,粘附因子↑,VEGF↑,,,,,,,,,,前炎癥因子.趨化因子,,IL-1：前炎癥細(xì)胞因子,活化單核/巨噬細(xì)胞,炎癥,滑膜血管翳形成,軟骨降解,骨重構(gòu),激活破骨細(xì)胞,誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞增生,活化軟骨細(xì)胞,,,,,IL-6與類(lèi)風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān),Dayer J-M a

14、nd Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473.,,滑膜細(xì)胞,,破骨細(xì)胞活化骨再吸收,,內(nèi)皮細(xì)胞,VEGF,,血管翳形成,,關(guān)節(jié)破壞,IL-6,,MMPs,RANKL,VEGF = 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;MMPs = 基質(zhì)金屬蛋白酶.,IL-6：多種細(xì)胞產(chǎn)生并且發(fā)揮多種生物學(xué)活性,Choy E. Rheum Dis

15、Clin N Am 2004; 30:405?415.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單核/巨噬細(xì)胞,T-cell 活化,內(nèi)皮細(xì)胞,間質(zhì)細(xì)胞，纖維原細(xì)胞/滑膜細(xì)胞,肝細(xì)胞,急性期蛋白,hepcidin, CRP,巨核細(xì)胞成熟,血小板增多,破骨細(xì)胞活化,骨吸收,B cells,,,,,,,,,,,高?球蛋白血癥,自身抗體 (RF),IL-6,,,,,,,,,,,,,,,,CRP

16、= C反應(yīng)蛋白; RF = 類(lèi)風(fēng)濕因子,Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15?24.,IL-6與類(lèi)風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān),RA 的病理改變,基本病理改變是滑膜炎急性期－滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)、 滑膜下層小血管擴(kuò)張慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳

17、 形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下 骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān) 節(jié)畸形和功能喪失,RA 的臨床表現(xiàn),〈1〉關(guān)節(jié)表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、 肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)關(guān) 節(jié) 炎：對(duì)稱(chēng)性，持續(xù)性腫脹和壓痛， 晨僵時(shí)間＞1小時(shí)，95％

18、患者出 現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、半脫位、 “天鵝頸”樣改變、關(guān)節(jié)失去功能,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),RA 的臨床表現(xiàn),〈2〉關(guān)

19、節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)心血管：血管炎、心包炎肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺A高壓眼睛：鞏膜炎神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變皮膚：潰瘍血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（ Felty′s 綜合征）肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高,,RA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RA的幾種發(fā)展期形式,,RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律,炎癥影像學(xué)致殘,,,,疾病病程 (年),早期,,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,

20、,,,© ACR,,,,,,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,嚴(yán)重程度 (任意單位),60%-90%患者病程呈進(jìn)展性,對(duì)于每個(gè)關(guān)節(jié)來(lái)講，有早、中、晚期。注意每個(gè)關(guān)節(jié)的治療窗口,RA的實(shí)驗(yàn)室檢查,,必檢項(xiàng)目,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)；（3）RF（類(lèi)風(fēng)濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不能檢

21、查的可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院完成有關(guān)檢查）；（4）X線(xiàn)雙手正位片、胸片；（5）心電圖、腹部B超。,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)檢查RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,1、自身抗體 類(lèi)風(fēng)濕因子、CCP抗體、RA33抗體2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn) 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記 HLA-DR4/DR1,,,,RA的“傳統(tǒng)”化驗(yàn)

22、 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,項(xiàng)目 陽(yáng)性率RF 50-70%血沉 92%抗“O” 75%CRP增高 78%CRP、ESR升高，與疾病活動(dòng)相關(guān),,,,,RA的特異性抗體 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,,

23、,,名 稱(chēng),敏感性(%),特異性(%),類(lèi)風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類(lèi)風(fēng)濕因子抗P68抗體,50--70 25-45373348-9260-705070,89 99.678-9787-9570-909870-9092,,,類(lèi)風(fēng)濕因子（RF） RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（3）,◆ RF可分為IgM、IgG、IgA三個(gè)亞型，臨床檢測(cè)

24、 的為IgM型； ◆見(jiàn)于70％的RA患者，特異性89％； ◆ 滴度可作為疾病活動(dòng)性指標(biāo)之一； ◆ 5％的正常人有低滴度陽(yáng)性； ◆可見(jiàn)于病毒感染（如肝炎）、單核細(xì)胞增多癥 ；,抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體 RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（4）,RA敏感性 70％－80％RA特異性 98％早期RA陽(yáng)性（＜1年） 40

25、％－70％血清陰性RA陽(yáng)性率 40％預(yù)測(cè)RA骨侵蝕 是其他風(fēng)濕病陽(yáng)性率： SLE 5％－10％ PSS 6％ PSA

26、 4％,葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶( GPI) RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（5）,GPI由T細(xì)胞分泌廣存于細(xì)胞漿和細(xì)胞外液，尤關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖酵解和糖異生過(guò)程中的重要酶類(lèi),葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶( GPI) RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（6）,GPI 是一種自身抗原，與自身免疫性疾病尤其是RA 關(guān)系密切，GPI抗原對(duì)RA 的診斷及活動(dòng)性的判斷有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，成為抗CCP 抗體以外的一

27、種標(biāo)志物。,影像學(xué)檢查〈1〉,X線(xiàn)平片：對(duì)RA診斷、分期、病變監(jiān)測(cè)很重要Ⅰ期－關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期－關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期－關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變Ⅳ期－關(guān)節(jié)脫位，骨性強(qiáng)直,影像學(xué)檢查〈2〉,超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥C T：對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨率高M(jìn)RI：對(duì)早期病變有幫助，發(fā)病2－3 個(gè)月內(nèi)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞跡象,選檢項(xiàng)目,（1）心臟超聲、血管超聲；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽

28、譜；（3）雙手增強(qiáng)MR、肺部HRCT；（4）腫瘤指標(biāo)篩查、感染性疾病篩查。,87年ACR-RA的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987) 以下標(biāo)準(zhǔn)中至少有4項(xiàng)：①關(guān)節(jié)晨僵＞1小時(shí)②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎③對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎④手關(guān)節(jié)炎⑤類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) ⑥RF陽(yáng)性⑦影像學(xué)改變,,≥6周,ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的制定，不利于RA早期診斷的因素：,此標(biāo)準(zhǔn)的制定建立在病例對(duì)照研究上，

29、262例RA， 262其他風(fēng)濕病(OA、纖維肌痛癥等）。RA的病程很長(zhǎng)，平均7.7年。因病程長(zhǎng)，癥狀已很典型或中晚期,87年ACR對(duì)RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的不足,1、過(guò)多依賴(lài)于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動(dòng)和嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時(shí)約有30%的RA為RF陰性，因此87年標(biāo)準(zhǔn)⑤⑥⑦不能滿(mǎn)足早期診斷需求。2、對(duì)RA的診斷有重要價(jià)值的抗CCP抗體在1987年標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后才被發(fā)現(xiàn)，故未列入其中。,87年ACR對(duì)RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的不足,3

30、、缺乏足夠的特異性： 對(duì)早期、不典型、非活動(dòng)性RA易漏診，所以不能達(dá)到早期治療的目的。 ACR和EULAR歷經(jīng)了3年多努力于2009年聯(lián)合推出了一個(gè)有助于RA早期診斷的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年8月同時(shí)類(lèi)風(fēng)關(guān)雜志上刊出，這是20多年來(lái)RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的更新。,,2010年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),建立新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的目的,識(shí)別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎。 早期開(kāi)始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)?/p>

31、典型的“RA”。,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5分） 得分 1 中大關(guān)節(jié) 0 2-10 中大關(guān)節(jié) 1 1-3 小關(guān)節(jié) 2 4-10 小關(guān)節(jié) 3 >10

32、至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) 5,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),血清學(xué)抗體檢測(cè)（0-3分至少一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果） 得分 RF或抗CCP均陰性 0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2 RF或抗CCP至少一

33、項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1分） <6周 0 ≥ 6周 1,2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),急性反應(yīng)物（0-1） 得分 CRP或ESR均正常 0

34、 CRP或ESR增高 1以上各項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分6分可以診斷RA,新標(biāo)準(zhǔn)診斷RA必備的條件 －－未分化關(guān)節(jié)炎（UA）,關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件： UA--- 臨床至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹和 壓痛（即至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明顯的滑膜炎）；排除其他疾病所致的UA。,2010年RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)同ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：,排除其他疾病為前提；強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF；增

35、加了CRP和ESR；廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎；不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,早期RA的概念,1、 EULAR會(huì)議提出了非常早期RA和早期RA的定義：病程小于12周的RA定義為非常早期RA，病程在12周和2年之間的RA定義為早期RA。 2、我國(guó)風(fēng)濕病專(zhuān)家共識(shí)（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA 。 3、下列情況抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA,持續(xù)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診e

36、RA。,臨床上如何早期診斷RA,可以通過(guò)以下方法幫助早期診斷1、正確運(yùn)用早期分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是MCP/MIP（掌指、近端指關(guān)節(jié)）受累者；2、晨僵≥30分鐘3、積極開(kāi)展抗CCP抗體、RF測(cè)定，聯(lián)合檢測(cè)6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）,臨床上如何早期診斷RA,4、影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識(shí)別普通X線(xiàn)——首次就診時(shí)80%完全正常MRI——首次就診時(shí)>80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑 膜增厚

37、高分辨超聲——對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線(xiàn)的7倍 能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚,使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程,1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎 否 是 非RA

38、 能否用其他疾病解釋?zhuān)?否 是 有無(wú)典型的影象學(xué)改變 診斷為非RA 否 是 應(yīng)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 診斷為RA,,,,,,,使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程,10個(gè)以上

39、的關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)） 否 是 4-10個(gè)小關(guān)節(jié) 血清陽(yáng)性+/++ 否 是 1-3個(gè)小關(guān)節(jié) 血清陽(yáng)性+/++ 肯定RA 否

40、是 2-10個(gè)大關(guān)節(jié) 血清陽(yáng)性+/++ 根據(jù)急性期炎 否 是 癥反應(yīng)物和病程 非RA 血清陽(yáng)性+/++,,,,,,,,,,,,,RA的治療,,治療原則1.健康教育、物理治

41、療。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥；（2）改善病情的抗風(fēng)濕藥物；（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素；（4）植物藥制劑；（5）生物制劑。3．免疫凈化。,非甾體抗炎藥物,非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。使用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)注意單品種、短療程。如：布洛芬★， 0.3-0.6g口服，3-4次/日；雙氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。癥狀緩解可逐漸停藥。該類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用為胃腸道損傷，可

42、酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護(hù)劑。如：雷尼替丁★150mg 口服，一日1-2次，或奧美拉唑★20mg 口服，一日1-2次，和（或）枸櫞酸鉍鉀★0.3g 口服，2-3次/日。,慢作用抗風(fēng)濕藥物,. （1）甲氨蝶呤（MTX）★如果沒(méi)有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。常用劑量7.5mg～20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當(dāng)補(bǔ)充葉酸★，定期查血常規(guī)和肝功能；（2）硫唑嘌呤★50～150mg 口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)；（3

43、）氯喹★0.25g 口服，每日1次，服用氯喹應(yīng)注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用；（4）環(huán)孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg 口服，主要用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能（5）環(huán)磷酰胺（CYC）★對(duì)重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用,2000－1990s1980s1970s 和以前,,達(dá)標(biāo)控制 控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑

44、 改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合 慢作用藥單藥DMARDs 二線(xiàn)藥對(duì)癥,,,,,,,治療RA策略的轉(zhuǎn)變,目標(biāo)治療（Treat-to-Target）以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)，更加個(gè)體化的治療策略。來(lái)自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗(yàn)。,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,,RA的治療,目標(biāo)治療的目標(biāo),臨床緩解或低度

45、活動(dòng)（ 目前主要指DAS28 < 2.6-3.2 ）,疾病活動(dòng)水平: DAS44和DAS28的比較,DAS44,,,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS28,DAS44<1.6 或 DAS28<2.6并不意味沒(méi)

46、有疾病活動(dòng)(VLDA),,早期DMARDs治療和RA預(yù)后的關(guān)系,,骨破壞和關(guān)節(jié)畸形,發(fā)病,,,,,,自然病程,延遲治療,早期治療,理想病程,3m　滑膜破壞,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪(fǎng)一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),繼續(xù)，維持緩解6個(gè)月以上，可逐漸減藥,,判斷是否達(dá)標(biāo)：1：每次隨訪(fǎng)改善在20%以上，2：6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，DA

47、S44<1.6， DAS28<2.4, CDAI<2.8, ACR70等,是,目標(biāo)治療 (Treat-to-Target),,早期DMARDs治療，每1-3月隨訪(fǎng)一次MTX 7.5 – 25 mg/w + (皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ),DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮質(zhì)激素）,,判斷是否達(dá)標(biāo)： 每次隨訪(fǎng)改善在20%以上 調(diào)

48、整治療方案,否,藥物選擇：MTX首選,MTX：核心藥物（Anchor Drug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate i

49、n inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:266–73.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):124–3

50、4.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):294–5.,藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs,難治性RA并對(duì)生物制劑有禁忌者可選擇上述DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療： 依木蘭、環(huán)孢素A、CTX等,

51、藥物選擇：皮質(zhì)激素,大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長(zhǎng)期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長(zhǎng)期維持有爭(zhēng)議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無(wú)高血壓、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high

52、 doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76–8.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lanc

53、et 1997;350:309–18.,藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs,MTX有禁忌或不能耐受者可選擇 SSZ、LEF、注射金等雷公藤多甙？,藥物選擇：生物制劑,TNFa抑制劑首選，聯(lián)合MTX使用MTX和其它傳統(tǒng)DMARDs治療不理想者應(yīng)加用TNFa抑制劑有預(yù)后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑,目前可用于治療RA的生物制劑主要包括1、腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑（依那西普如益賽普）2、白介素1（IL-1）拮抗劑

54、3、白介素-6（IL-6）拮抗劑4、抗CD20單抗5、T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑,生物制劑,.依那西普，成人推薦劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72小時(shí)。英夫利西單抗，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦使用方法是在0、2、6周各使用3mg/kg，以后每8周使用1次相同劑量。生物制劑適用于中度至重度活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者，對(duì)包括甲氨蝶呤（如果無(wú)禁忌癥）在內(nèi)的DMARD（改善病情的抗風(fēng)濕藥）