ra類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概述

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA),概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。,,,類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎?RF陽(yáng)性+關(guān)節(jié)腫痛=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎?,病因病理病因不明。感染遺傳傾向病 理1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（血管炎）,臨床表現(xiàn)1、一般癥狀:發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關(guān)節(jié)癥狀:以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。 1）晨僵：關(guān)

2、節(jié)僵硬，每天大于1小時(shí)，活動(dòng)后緩解。2）疼痛和腫脹：超過(guò)6周以上。3）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起。4）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。,幾種常見(jiàn)有特征的關(guān)節(jié)畸形1)尺偏畸形：因軟組織松弛無(wú)力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致“之”字形。,,2) “鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過(guò)伸，DIP屈曲。從側(cè)面看上去很象鵝的頸部。,,3)“鈕扣花

3、”畸形：PIP完全喪失主動(dòng)伸直能力，固定于屈曲位DIP過(guò)伸。,,3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織，周?chē)掀蛹?xì)胞浸潤(rùn)，外圍是肉芽組織，肉芽組織間有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。,,,2）類風(fēng)濕血管炎多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見(jiàn)皮膚慢性潰瘍和紫癜。,,3）肺部病變：肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。4）心臟病變： 心包炎，心瓣膜病變。5

4、）胃腸道：上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。6）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓,多發(fā)性單神經(jīng)炎。7）血液學(xué)異常：貧血常見(jiàn)，原因可能是多因素的：?Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。?白細(xì)胞及血小板極少減少，如減少可能與藥物、 Felty綜合征等有關(guān)。,輔助檢查1、血液常規(guī)： 血常規(guī)：1）Hb↓輕中度貧血；2）WBC?。3）PLT ? ESR：? CRP

5、：? 免疫球蛋白?評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度的指標(biāo)。,2、類風(fēng)濕因子(RF)：是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被認(rèn)為是其主要類型。陽(yáng)性率約70%~80%。作為診斷RA的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)。?其他疾病RF陽(yáng)性：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。慢性肝病、肺結(jié)核。?5％正常人也可以出現(xiàn)低滴度ＲＦ。,3、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽(CCP)抗體：敏感性

6、70%，特異性95%。高滴度與骨侵蝕、功能異常及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等有關(guān)。目前用于早期RA的診斷較為特異性指標(biāo)。可能在臨床癥狀出現(xiàn)前5年出現(xiàn)該抗體。,4、關(guān)節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細(xì)胞2000-75000×106/L，約50%-70%為中性粒細(xì)胞。RF一般陽(yáng)性，粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。5、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對(duì)單關(guān)節(jié)（特別是大關(guān)節(jié)）的病變活檢尤其重要。,6、Ｘ線檢查：常規(guī)做雙手+雙足+胸片X線分4期：I 期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織

7、腫脹，骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：輕度骨破壞，活動(dòng)受限。III期：骨破壞，半脫位，關(guān)節(jié)畸形。Ⅳ期：纖維性或骨性強(qiáng)直。,,7、CT掃描檢查：CT掃描檢查RA患者腕關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率明顯高于X線片，特別是對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辯能力。8.磁共振(MRI) 也是檢測(cè)早期骨吸收和骨侵蝕改變的靈敏手段。9、高分辨率超聲 能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚。,診斷,,RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律,炎癥影像學(xué)致殘,,,,疾病病程 (年),早期,,

8、0,5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,© ACR,,,,,,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,嚴(yán)重程度 (任意單位),60%-90%患者病程呈進(jìn)展性,,1987美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn),Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,2009 ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng),Aletah

9、a D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,注：A-D各項(xiàng)評(píng)分相加；積分≧6/10則歸為明確的RA。 RF：類風(fēng)濕因子；CCP：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體。,如何早期診斷RA,癥狀特征血清學(xué)——抗CCP抗體, RF影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識(shí)別普通X線——首次就診時(shí)80%完全正常CT掃描檢查：關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率明顯提高，特別對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨能力。MRI——首次就診時(shí)>80%發(fā)現(xiàn)異常

10、 可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲——對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚

11、 PDUS檢測(cè)血流,,治 療,RA首要治療目標(biāo)是臨床緩解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–975.,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573–586,ACR提出的RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn),符合以下六項(xiàng)或五項(xiàng)以上并至少

12、連續(xù)2個(gè)月者1.晨僵時(shí)間低于15分鐘2.無(wú)疲勞感3.無(wú)關(guān)節(jié)疼痛4.關(guān)節(jié)無(wú)壓痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛5.無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。,,,1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔。提高NSAIDS治療胃腸道耐受性:與食物同時(shí)服用；與水同時(shí)服用；保護(hù)胃粘膜劑的應(yīng)

13、用；減少誘發(fā)胃炎的因素，如酒、煙等；COX-2抑制劑：如塞來(lái)昔布，依托考昔。,2、改變病情藥或稱慢作用藥（DMARDS),3.糖皮質(zhì)激素適用于：?伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；?不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；?其它治療方法不佳的RA患者；?伴局部激素治療指征；劑量：除有系統(tǒng)癥狀強(qiáng)的松量每日不宜超過(guò)10mg。,,4、生物制劑,生物制劑是通過(guò)生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治療目的是提高治療部位的藥

14、物濃度，降低不良反應(yīng)，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用生物制劑,,TNF-α拮抗劑,抗CD20單抗：利妥昔單抗： （rituximab美羅華）靜脈滴注，第一療程500—1000mg,兩周后重一次，可在6—12個(gè)月后接受第二療程治療。,,,Etanercept(依那西普:益賽普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mgInfliximab(英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，3mg/kg/次，第0，

15、2，6周各一次，之后每4—8周一次。Adalimumab（阿達(dá)木單抗：修美樂(lè)）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。,IL-1拮抗劑： Anakinra （白介素-1）IL-6拮抗劑: Atlizumab （白介素-6）,生物治劑篩查1.結(jié)核病史:胸片,PPD試驗(yàn)或T-spot實(shí)驗(yàn)2.活動(dòng)性乙肝感染禁用3.腫瘤患者,中醫(yī)治療,中醫(yī)歸屬為“痹證”。病機(jī):風(fēng)，寒，濕，熱，痰，瘀等邪氣滯留肢體筋脈，關(guān)節(jié)，肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則

16、痛。,中醫(yī)治療,治療原則:祛邪通絡(luò)，根據(jù)邪氣的偏盛予以祛風(fēng)，散寒，除濕，清熱，化痰，行瘀。風(fēng)痹：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕—防風(fēng)湯。寒痹：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕—烏頭湯。濕痹：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒—薏苡仁湯。風(fēng)濕熱痹：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕— 白虎加桂枝湯合宣痹湯。,中醫(yī)治療,痰瘀痹阻癥：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)—雙合湯。肝腎虧虛：培補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)—獨(dú)活寄生湯。,1.早期診斷，早期治療，能改善預(yù)后。2.