ra類風濕關節(jié)炎概述

1、類風濕關節(jié)炎(RA),概念類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。,,,類風濕因子（RF）陽性=類風濕關節(jié)炎嗎?RF陽性+關節(jié)腫痛=類風濕關節(jié)炎嗎?,病因病理病因不明。感染遺傳傾向病 理1、滑膜炎2、血管炎3、類風濕結節(jié)（血管炎）,臨床表現(xiàn)1、一般癥狀:發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關節(jié)癥狀:以雙手、雙足小關節(jié)明顯。 1）晨僵：關

2、節(jié)僵硬，每天大于1小時，活動后緩解。2）疼痛和腫脹：超過6周以上。3）關節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關節(jié)面受損、關節(jié)纖維性或骨性強直等引起。4）功能障礙：關節(jié)疼痛和結構破壞引起關節(jié)活動障礙。,幾種常見有特征的關節(jié)畸形1)尺偏畸形：因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均向小指一側偏斜，導致“之”字形。,,2) “鵝頸”畸形：MCP屈曲，PIP過伸，DIP屈曲。從側面看上去很象鵝的頸部。,,3)“鈕扣花

3、”畸形：PIP完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位DIP過伸。,,3、關節(jié)外表現(xiàn)1）類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，結節(jié)中心是纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，外圍是肉芽組織，肉芽組織間有大量淋巴細胞及漿細胞。,,,2）類風濕血管炎多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜。,,3）肺部病變：肺間質病變，結節(jié)樣改變，胸膜炎。4）心臟病變： 心包炎，心瓣膜病變。5

4、）胃腸道：上腹部不適、胃痛、惡心、黑便等。6）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓,多發(fā)性單神經(jīng)炎。7）血液學異常：貧血常見，原因可能是多因素的：?Felty綜合征：指類風濕關節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。?白細胞及血小板極少減少，如減少可能與藥物、 Felty綜合征等有關。,輔助檢查1、血液常規(guī)： 血常規(guī)：1）Hb↓輕中度貧血；2）WBC?。3）PLT ? ESR：? CRP

5、：? 免疫球蛋白?評價疾病活動度的指標。,2、類風濕因子(RF)：是一種自身抗體。目前已知有5種RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被認為是其主要類型。陽性率約70%~80%。作為診斷RA的一個重要指標，但不是唯一指標。?其他疾病RF陽性：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結節(jié)性多動脈炎等。慢性肝病、肺結核。?5％正常人也可以出現(xiàn)低滴度ＲＦ。,3、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽(CCP)抗體：敏感性

6、70%，特異性95%。高滴度與骨侵蝕、功能異常及關節(jié)外表現(xiàn)等有關。目前用于早期RA的診斷較為特異性指標?？赡茉谂R床癥狀出現(xiàn)前5年出現(xiàn)該抗體。,4、關節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細胞2000-75000×106/L，約50%-70%為中性粒細胞。RF一般陽性，粘蛋白凝固試驗塊松散。5、滑膜及類風濕結節(jié)活檢對單關節(jié)（特別是大關節(jié)）的病變活檢尤其重要。,6、Ｘ線檢查：常規(guī)做雙手+雙足+胸片X線分4期：I 期：關節(jié)周圍軟組織

7、腫脹，骨質疏松。Ⅱ期：輕度骨破壞，活動受限。III期：骨破壞，半脫位，關節(jié)畸形。Ⅳ期：纖維性或骨性強直。,,7、CT掃描檢查：CT掃描檢查RA患者腕關節(jié)病變陽性率明顯高于X線片，特別是對關節(jié)間隙的分辯能力。8.磁共振(MRI) 也是檢測早期骨吸收和骨侵蝕改變的靈敏手段。9、高分辨率超聲 能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚。,診斷,,RA病情進展的一般規(guī)律,炎癥影像學致殘,,,,疾病病程 (年),早期,,

8、0,5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,© ACR,,,,,,中期,晚期,Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,嚴重程度 (任意單位),60%-90%患者病程呈進展性,,1987美國風濕病學會分類標準,Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24,2009 ACR/EULAR RA分類標準和評分系統(tǒng),Aletah

9、a D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81,注：A-D各項評分相加；積分≧6/10則歸為明確的RA。 RF：類風濕因子；CCP：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體。,如何早期診斷RA,癥狀特征血清學——抗CCP抗體, RF影像學——關節(jié)骨質破壞的早期識別普通X線——首次就診時80%完全正常CT掃描檢查：關節(jié)病變陽性率明顯提高，特別對關節(jié)間隙的分辨能力。MRI——首次就診時>80%發(fā)現(xiàn)異常

10、 可預測早期RA關節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲——對滑膜炎和骨質破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚

11、 PDUS檢測血流,,治 療,RA首要治療目標是臨床緩解,Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–975.,Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573–586,ACR提出的RA臨床緩解標準,符合以下六項或五項以上并至少

12、連續(xù)2個月者1.晨僵時間低于15分鐘2.無疲勞感3.無關節(jié)疼痛4.關節(jié)無壓痛或活動時無關節(jié)痛5.無關節(jié)或腱鞘腫脹6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。,,,1、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用:胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔。提高NSAIDS治療胃腸道耐受性:與食物同時服用；與水同時服用；保護胃粘膜劑的應

13、用；減少誘發(fā)胃炎的因素，如酒、煙等；COX-2抑制劑：如塞來昔布，依托考昔。,2、改變病情藥或稱慢作用藥（DMARDS),3.糖皮質激素適用于：?伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；?不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；?其它治療方法不佳的RA患者；?伴局部激素治療指征；劑量：除有系統(tǒng)癥狀強的松量每日不宜超過10mg。,,4、生物制劑,生物制劑是通過生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治療目的是提高治療部位的藥

14、物濃度，降低不良反應，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。,類風濕關節(jié)炎常用生物制劑,,TNF-α拮抗劑,抗CD20單抗：利妥昔單抗： （rituximab美羅華）靜脈滴注，第一療程500—1000mg,兩周后重一次，可在6—12個月后接受第二療程治療。,,,Etanercept(依那西普:益賽普,恩利)皮下注射,每周二次, 每 次25mgInfliximab(英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，3mg/kg/次，第0，

15、2，6周各一次，之后每4—8周一次。Adalimumab（阿達木單抗：修美樂）皮下 注射，每二周一次，每次40mg。,IL-1拮抗劑： Anakinra （白介素-1）IL-6拮抗劑: Atlizumab （白介素-6）,生物治劑篩查1.結核病史:胸片,PPD試驗或T-spot實驗2.活動性乙肝感染禁用3.腫瘤患者,中醫(yī)治療,中醫(yī)歸屬為“痹證”。病機:風，寒，濕，熱，痰，瘀等邪氣滯留肢體筋脈，關節(jié)，肌肉，經(jīng)絡閉阻，不通則

16、痛。,中醫(yī)治療,治療原則:祛邪通絡，根據(jù)邪氣的偏盛予以祛風，散寒，除濕，清熱，化痰，行瘀。風痹：祛風通絡，散寒除濕—防風湯。寒痹：散寒通絡，祛風除濕—烏頭湯。濕痹：除濕通絡，祛風散寒—薏苡仁湯。風濕熱痹：清熱通絡，祛風除濕— 白虎加桂枝湯合宣痹湯。,中醫(yī)治療,痰瘀痹阻癥：化痰行瘀，蠲痹通絡—雙合湯。肝腎虧虛：培補肝腎，舒筋通絡—獨活寄生湯。,1.早期診斷，早期治療，能改善預后。2.