玻璃體切割術(shù)與鞏膜扣帶術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效對(duì)比研究.pdf

1、視網(wǎng)膜脫離是一種常見(jiàn)的致盲性眼病，其中原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜發(fā)病率為14.4/10萬(wàn)，孔源性視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜裂孔形成，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)(入)視網(wǎng)膜下腔引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離。多發(fā)于中、高度近視眼。在最近的幾十年里，原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療經(jīng)歷了巨大變化，手術(shù)成功率得到了顯著提高。自1971年玻璃體切除手術(shù)(PPV)由麥克赫默等人建立后，鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的相對(duì)的兩種手術(shù)方式。鞏膜

2、外墊壓術(shù)適應(yīng)于治療單一裂孔或局限性視網(wǎng)膜脫離，多發(fā)裂孔或裂孔靠近后極部的視網(wǎng)膜脫離采用玻璃體切割術(shù)。兩種手術(shù)方式的成功率近些年都有很大提高。迄今為止孔源性視網(wǎng)膜脫離的一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率已達(dá)到90％左右。在保證成功率的同時(shí)，患者視覺(jué)質(zhì)量的改善引起了很多臨床醫(yī)生的重視。尤其在累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，視網(wǎng)膜成功復(fù)位后，視物變形或視力低下會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間存在。鞏膜扣帶手術(shù)是當(dāng)今治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要方法，仍是目前治療非復(fù)雜性視網(wǎng)膜

3、脫離的主要手術(shù)方式，但手術(shù)可影響眼球結(jié)構(gòu)特別是眼前節(jié)的結(jié)構(gòu)。眼球作為一個(gè)密閉的光學(xué)系統(tǒng)，在鞏膜環(huán)扎加壓等外力的作用下，除了人們已了解的眼軸、角膜曲率變化等所致的術(shù)后眼屈光度改變外，對(duì)構(gòu)成眼部屈光系統(tǒng)的一些其他重要的屈光因素也存在著相應(yīng)的變化，目前研究表明鞏膜外墊壓術(shù)可導(dǎo)致晶體-虹膜隔前移、前房變淺、睫狀體前轉(zhuǎn)位、前房角變窄等改變，這些變化隨著術(shù)后時(shí)間的遷移是否又會(huì)發(fā)生改變等尚缺乏系統(tǒng)全面的研究。而這些問(wèn)題的深入研究可能有助于更好地認(rèn)識(shí)視

4、網(wǎng)膜脫離鞏膜環(huán)扎術(shù)后眼部病理生理的變化。
　　玻璃體切割手術(shù)可以治療復(fù)雜的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如合并玻璃體混濁出血，明顯增殖，巨大裂孔或裂孔靠近后極部的孔源性視網(wǎng)膜脫離，可以切割混濁的屈光間質(zhì)，通過(guò)手術(shù)剝除視網(wǎng)膜增殖膜，通過(guò)眼內(nèi)激光封閉裂孔，眼內(nèi)填充惰性氣體或硅油幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。1962年硅油(silicone oil)作為眼內(nèi)填充物首次應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，近些年SiO已被頻繁使用于玻璃體切割手術(shù)中，使得復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)

5、膜復(fù)位成為可能，與此同時(shí)使用硅油所引起的一些并發(fā)癥可明顯影響視力。繼發(fā)性青光眼，并發(fā)性白內(nèi)障和角膜變性均可明顯影響視力，繼發(fā)性青光眼是其中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。玻璃體切割對(duì)眼部屈光系統(tǒng)改變明顯，玻璃體和水的屈光參數(shù)為1.336，硅油和全氟萘烷的屈光參數(shù)高于玻璃體。硅油的折射率大于玻璃體，當(dāng)光波穿過(guò)填充硅油的玻璃體腔時(shí)光的速度降低。臨床上玻璃體切割術(shù)后行眼內(nèi)硅油填充的無(wú)晶狀體眼患者可發(fā)生遠(yuǎn)視，硅油可導(dǎo)致屈光近視化改變。
　　光學(xué)相干斷層

6、掃描(optical coherencetomograp hy，OCT)具有非侵入性、損傷小、分辨率高等特點(diǎn)受到臨床醫(yī)師的廣泛重視。近年來(lái)發(fā)展的頻域OCT具有更高分辨率，可直觀顯示視網(wǎng)膜的立體細(xì)微結(jié)構(gòu)層次，具有良好的測(cè)量可重復(fù)性;前節(jié)OCT利用相干光斷層掃描技術(shù)顯示眼球前部的結(jié)構(gòu)，是一種非接觸、方便快捷、分辨率高的眼前節(jié)掃描技術(shù)，采用1310 nm的低相干光，可獲得直徑達(dá)16mm、最深6 mm的眼前節(jié)組織斷層細(xì)節(jié)。該研究第一部分應(yīng)用前節(jié)

7、OCT和IOL-MASTER比較鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割手術(shù)對(duì)患者前房深度，角膜厚度和眼軸的影響。第二部分采用頻域OCT觀察累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功復(fù)位后黃斑區(qū)微細(xì)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，該研究探討兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)和視覺(jué)質(zhì)量的異同，為臨床上更合理地選擇手術(shù)方式提供參考。
　　第一部分、鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割術(shù)對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離患者前房深度，角膜厚度和眼軸長(zhǎng)度的影響
　　目的:研究對(duì)比孔源性視網(wǎng)膜脫離患者行鞏膜外

8、墊壓術(shù)與玻璃體切割術(shù)手術(shù)前后前房深度，角膜厚度和眼軸長(zhǎng)度的變化。
　　方法:前瞻性分析研究行鞏膜外墊壓術(shù)的45例，45只眼和行玻璃體切割手術(shù)的38例，38只眼，所有手術(shù)眼均行術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月角膜厚度，前房深度和眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量。應(yīng)用前節(jié)OCT測(cè)量患者手術(shù)眼前房深度和角膜厚度，應(yīng)用 IOLMaster測(cè)量患者手術(shù)眼的眼軸長(zhǎng)度。
　　結(jié)果:
　　鞏膜外墊壓組患者平均前房深度術(shù)前，術(shù)后一個(gè)月和術(shù)后兩個(gè)月分別為3.20±0.46

9、 mm，3.01mm±0.34mm和3.03±0.25mm(p＜0.05).玻璃體切割組患者術(shù)前，術(shù)后一個(gè)月和術(shù)后兩個(gè)月平均前房深度分別為3.07±0.28mm，2.97±0.31mm和3.02±0.16mm(p＜0.05)。術(shù)前平均角膜厚度平均A組:560±43mm;B組:554±29mm.術(shù)后一月患者術(shù)眼平均角膜厚度A組和B組分別是555±36 mm和563±28mm，術(shù)后2個(gè)月分別為548mm±19mm和550±19mm.鞏膜外墊

10、壓手術(shù)組病人手術(shù)前后角膜厚度無(wú)顯著改變(p＞0.05)，玻璃體切割手術(shù)組患者手術(shù)后一個(gè)月角膜厚度較術(shù)前顯著增加(p＜0.05)，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后兩個(gè)月時(shí)角膜厚度逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。A組病人術(shù)前平均眼軸長(zhǎng)度為23.97±2.31mm，術(shù)后平均眼軸長(zhǎng)度為25.13±3.11mm，(p＜0.05)B組病人術(shù)前平均眼軸長(zhǎng)度為24.15±4.27mm，術(shù)后平均眼軸長(zhǎng)度為24.78±3.65mm(p＞0.05).
　　結(jié)論:

11、>　　1.鞏膜外墊壓手術(shù)和玻璃體切割手術(shù)患者術(shù)后前房深度較術(shù)前均顯著變淺。
　　2.鞏膜外墊壓組患者手術(shù)后眼軸長(zhǎng)度增加，玻璃體切割手術(shù)患者術(shù)后眼軸長(zhǎng)度變化不明顯。
　　3.鞏膜外墊壓組患者手術(shù)后角膜厚度無(wú)明顯改變，玻璃體切割手術(shù)患者術(shù)后早期角膜厚度明顯增加，隨著術(shù)后的恢復(fù)，角膜厚度逐漸恢復(fù)正常。
　　第二部分、應(yīng)用頻域OCT觀察鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割術(shù)治療累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的效果研究
　　目的:應(yīng)用頻域

12、OCT比較鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割手術(shù)對(duì)累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)效果及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)恢復(fù)的不同。
　　方法：
　　回顧性分析32例和26例分別接受鞏膜外墊壓術(shù)和玻璃體切割手術(shù)的累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者，比較兩組手術(shù)后平均視力的提高程度，應(yīng)用頻域OCT分析黃斑區(qū)超微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體的吸收情況，IS/OS，內(nèi)界膜連續(xù)性，黃斑前膜的產(chǎn)生等。
　　結(jié)果:
　　鞏膜外墊壓組和玻璃體切割組手

13、術(shù)前后視力平均提高0.4±0.8 logMAR和0.7±0.9 logMAR。術(shù)后8周應(yīng)用SD-OCT檢查，鞏膜外墊壓組中26例(81.3％)存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體，玻璃體切割組病人中5例(19.2％)存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體。兩組差異有顯著性(Fisher's exact test，P＜0.05)。除此以外，手術(shù)后墊壓組5例(15.6％)存在黃斑前膜，玻切組11例(42.3％)存在黃斑前膜，差異有顯著性(Fisher's exact t

14、est，P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　根據(jù)我們的初步結(jié)果，累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中，玻璃體切割手術(shù)組平均視力的提高優(yōu)于鞏膜外墊壓組。累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力的恢復(fù)與外界膜和IS/OS復(fù)合體的完整性，視網(wǎng)膜下液體的存在等因素顯著相關(guān)。持續(xù)的視網(wǎng)膜下液(SRF)的存在是導(dǎo)致視物變形和視力低下的重要原因。應(yīng)用SD-OCT可觀察分析累及黃斑的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者兩種手術(shù)后黃斑區(qū)的微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，其中，接受鞏膜外