降鈣素原在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價值.pdf

1、背景:顱內(nèi)感染分為細(xì)菌性感染和特異性感染。特異性感染包括結(jié)核、病毒及寄生蟲等病原體。病毒性腦炎多見于兒童。隨著生活水平的提高，結(jié)核性感染和寄生蟲感染也不常見。臨床工作中以細(xì)菌性感染最為常見，包括細(xì)菌性腦膜炎腦室炎和腦膿腫。
　　 顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。絕大多數(shù)開顱手術(shù)的患者術(shù)前無顱內(nèi)感染，術(shù)后發(fā)生的感染考慮為細(xì)菌性腦膜炎腦室炎。早期及時的診斷顱內(nèi)感染在臨床工作中極其重要。治療不及時會影響患者的療效和預(yù)后，增加

2、患者住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　 降鈣素原(PCT)是新近發(fā)現(xiàn)的一種人類降鈣素前體物質(zhì)。自1993年Assieot等首次報道PCT可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物以來，PCT現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病的診斷。PCT在病情程度、治療效果、疾病預(yù)后的評價及抗生素的指導(dǎo)使用等方面也成為近年來的研究熱點(diǎn)。正常情況下，PCT主要由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，血漿中PCT的含量極少（低于0.1μg/L）。但近年來有研究表明細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的重

3、要刺激因子。對健康志愿者靜脈注射小劑量內(nèi)毒素，注射2h后血漿中即可測得PCT，12～48h達(dá)到高峰，2～3d后恢復(fù)正常水平。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本室溫下24h后PCT水平大約下降12％，在4℃大約下降6％。因此，PCT可用常規(guī)實(shí)驗室方法收集而不需特殊的儲存條件。目前認(rèn)為PCT是一種非甾體類抗炎物質(zhì)，具有抗炎作用，并在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用。多項研究認(rèn)為PCT是一種繼發(fā)性炎癥遞質(zhì)，可能是炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的次級炎癥因子，本

4、身不能啟動炎癥反應(yīng)但能放大炎癥反應(yīng)。
　　 全身細(xì)菌感染患者血清PCT水平升高比C反應(yīng)蛋白(CRP)及其他炎性因子出現(xiàn)早，血清PCT在感染后2h能出現(xiàn)升高，6h急劇上升，8～24h維持高水平，而在病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病等患者的血液中僅維持在正常范圍或者略有輕度增高。血清PCT對顱內(nèi)感染的臨床早期診斷具有重要意義，國內(nèi)外的研究均表明高水平的血清PCT被認(rèn)為是早期診斷細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎最靈敏的獨(dú)立生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)。同時

5、，有研究顯示血清PCT對檢測病情的演變及評估治療的效果有指導(dǎo)意義?？股刂委熡行r，血清PCT的降低早于臨床癥狀的改善。血清PCT水平的變化是評價急性細(xì)菌性腦膜炎抗生素療效的有價值參數(shù)。如PCT水平持續(xù)升高表示炎癥處于上升期或提示病情趨于惡化，有必要進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查，改變治療方案。相反血清PCT水平下降則說明病情逐漸轉(zhuǎn)好，炎癥和感染得到有效控制，抗生素治療有效。
　　 除了感染外，國外許多學(xué)者研究后認(rèn)為:外科手術(shù)和創(chuàng)傷后血清P

6、CT也會升高[10]，一般第1、2天達(dá)到峰值，PCT水平最高可到0.2μg/L[28-31]。小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT一般低于0.05μg/L[32-37]。
　　 以上研究基本都是對于感染患者血清PCT的研究結(jié)論。對于PCT在腦脊液中的水平目前研究尚不廣泛。顱內(nèi)感染中腦脊液PCT水平的研究目前多集中在鑒別病毒性感染和細(xì)菌性感染，且選取的病例多為原發(fā)性腦膜炎。國內(nèi)學(xué)者研究后認(rèn)為有一定的鑒別診斷的意義，顱內(nèi)感染中細(xì)菌性感染較毒性

7、感染患者腦脊液PCT水平較病明顯升高，并認(rèn)為腦脊液PCT水平可以作為鑒別細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。但研究多集中在兒童患者，且診斷的閾值的設(shè)定多參考血清PCT的閡值[25]。對于開顱術(shù)后的顱內(nèi)感染患者血清及腦脊液PCT的研究鮮見報道。在開顱術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷對PCT在血清和腦脊液中的表達(dá)產(chǎn)生何種影響，不同閾值的設(shè)定對診斷顱內(nèi)感染的特異性和敏感性有何影響尚缺乏研究。
　　 目的:尋找診斷開顱術(shù)后顱內(nèi)感染靈敏可靠的指標(biāo)，為臨床診斷開

8、顱術(shù)后顱內(nèi)感染提供依據(jù)。
　　 方法:本研究在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科研究所進(jìn)行。選取對象為近兩年來接受開顱手術(shù)部分患者，共69例。以國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為依據(jù)，其中未發(fā)生感染患者20例，作為非感染組樣本。49例患者符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其中29例合并有肺部感染、泌尿系感染等其他部位感染，也予以排除，剩余20例作為顱內(nèi)感染組樣本。患者組成其中自發(fā)性腦出血23例，顱內(nèi)腫瘤16例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例。男性2

9、2名，女性18名。年齡分布2～68歲，平均43.5歲。
　　 取得患者同意后，每名患者獲取標(biāo)本包含體溫、腦脊液和血液樣本。體溫均為取樣當(dāng)天最高體溫，體溫檢測為4h一次。感染組患者依據(jù)衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷確定后24h內(nèi)留取檢查標(biāo)本。非感染組患者在術(shù)后24～48小時內(nèi)留取標(biāo)。體溫為腋溫檢測，測量時間≥5min。腦脊液樣本獲取由以下途徑獲得:1.腰穿;2.腰大池引流;3.腦室外引流;4.腦室鏡檢查。樣本為無菌操作下獲取，未做腦脊液置換操

10、作，如有引流管先排盡引流管死腔內(nèi)腦脊液然后留取標(biāo)本。
　　 血液樣本分為2份，1份做血常規(guī)檢查，電阻抗法檢測白細(xì)胞計數(shù)，中性粒細(xì)胞絕對值采用細(xì)胞化學(xué)法染色/多角度激光散射法，計算法獲得中性粒細(xì)胞百分比。另外1份離心后取血清，以夾心法+全自動熒光定量法檢測PCT水平。腦脊液樣本留取6ml，分為3份，每組2ml。1份做常規(guī)檢查，Pandy試驗法+手工鏡檢法檢測腦脊液蛋白定性和腦脊液細(xì)胞分型和細(xì)胞計數(shù)。第2份做腦脊液生化檢查，酶電極法

11、測葡萄糖水平，離子選擇電極法測定氯化物水平。第3份以以夾心法+全自動熒光定量法檢測PCT水平。
　　 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件自動分析。計量指標(biāo)檢測結(jié)果以(x)±SD表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值以百分率描述，組間比較采用四格表卡方檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對兩組資料的不同測定指標(biāo)分別作頻數(shù)分布圖，選取截割點(diǎn)(cut-offpoint)，按感染和非感染2個等級

12、分類評估，計算各截割點(diǎn)的靈敏度(Se)和特異度(Sp)，以Se為縱坐標(biāo)代表真陽性率，(1-Sp)為橫坐標(biāo)代表假陽性率，作ROC(Receiver operating characteristic curves)曲線圖，計算曲線下面積(Area under the curves)。
　　 結(jié)果:感染組患者腦脊液PCT、腦脊液WBC、血清PCT及患者體溫明顯高于非感染組，兩組相比較均具有顯著性差異。感染組腦脊液氯化物及葡萄糖水平明顯

13、降低，同非感染組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。外周血WBC計數(shù)、外周血中性粒細(xì)胞百分比較非感染組升高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 腦脊液PCT、腦脊液WBC、血清PCT、外周血WBC、外周血中性粒細(xì)胞百分比、腦脊液Cl、腦脊液Glu及體溫的ROC曲線下面積分別為:0.964、0.869、0.804、0.681、0.694、0.843、0.755及0.720。除外周血WBC外，其他指標(biāo)對診斷顱內(nèi)感染均具有顯著意義。其中腦脊液PCT曲

14、線下面積最大，說明其診斷價值最大，其次為腦脊液白細(xì)胞。
　　 若以PCT＞0.05μg/L為陽性閾值，腦脊液PCT的敏感度為100.0％，與外周血WBC、外周血中性粒細(xì)胞百分比、腦脊液C1、腦脊液Glu和體溫等指標(biāo)相比具有顯著性差異，但其特異度較低，誤診率較高。將PCT的陽性閾值提高到0.01μg/L，則腦脊液PCT的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均＞90％，相對較為均衡，其靈敏度高于血清PCT及血清WBC，特異性高于腦

15、脊液WBC和血清WBC，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 腦脊液PCT與腦脊液WBC、血清PCT和腦脊液Cl呈顯著性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.729、r=0.679和r=-0.636，均為p＜0.01。腦脊液PCT與腦脊液Glu和體溫之間的相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.457和r=0.440，均為p＜0.01，提示腦脊液PCT與腦脊液Glu和體溫呈輕度相關(guān)。腦脊液PCT與外周血WBC及外周血中性粒細(xì)胞百分比之間無明顯相關(guān)性，均為p＞0.0