肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(ELAPE)的臨床價(jià)值探討.pdf

1、目的:與傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)相比，探討肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(extralevator abdominoperinealexcision，ELAPE)的可行性、安全性及近期臨床療效。
　　 方法:回顧2009年1月至2013年1月我院采用ELAPE和傳統(tǒng)APR治療的77例術(shù)前分期均為T3或T4的直腸癌患者（其中ELAPE手術(shù)治療47例，傳統(tǒng)APR手術(shù)治

2、療30例）的臨床資料，分析比較兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及隨訪資料的差異，闡明ELAPE手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 結(jié)果:兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡;ELAPE組平均手術(shù)時(shí)間為220.0±56.7(170-350) min，傳統(tǒng)APR組為190.2±50.0(110-290) min，兩組有顯著差異(P＜0.05); ELAPE組術(shù)中出血量平均為176.3±83.9(100-400) ml，傳統(tǒng)APR組為164.5±72

3、.0(90-350) ml，兩組沒有顯著差異(P＞0.05); ELAPE組47例患者術(shù)中均無直腸穿孔發(fā)生，穿孔率0(0/47)，傳統(tǒng)APR組30例術(shù)中穿孔6例，穿孔率20％(6/30)，兩者有顯著差異(P＜0.05); ELAPE組術(shù)后病理環(huán)周切緣CRM陽性的有3例，陽性率6.4％(3/47)，傳統(tǒng)APR組為9例，陽性率為30.0％(9/30)，兩組有顯著差異(P＜0.05); ELAPE組骶前引流管拔除時(shí)間平均10.3±6.3(7-

4、29)天，傳統(tǒng)APR組為8.9±4.5(6-20)天，兩組無顯著差異(P＞0.05); ELAPE組術(shù)后住院天數(shù)平均20.5±12.4(9-59)天，而傳統(tǒng)APR組術(shù)后住院天數(shù)平均17.6±8.9(7-40)，兩者有顯著差異(P＜0.05); ELAPE組中有30例患者行尾骨切除，術(shù)后住院期間發(fā)生骶前不適有13例（12例行尾骨切除，1例未行尾骨切除），傳統(tǒng)APR組術(shù)后住院期間發(fā)生骶前不適有2例，兩組有顯著差異(P＜0.05)，同時(shí)對比E

5、LAPE術(shù)中是否切除尾骨與術(shù)后骶尾部疼痛發(fā)生與否進(jìn)行比較，兩者有顯著差異(P＜0.05)（即:尾骨切除增加骶前疼痛的發(fā)生，具體見表3）;ELAPE術(shù)后尿潴留14例，發(fā)生率29.8％(14/47)，傳統(tǒng)APR術(shù)后尿潴留3例，發(fā)生率10.0％(3/30)，兩組有顯著差異(P＜0.05); ELAPE術(shù)后會(huì)陰部切口延遲愈合5例，發(fā)生率10.6％(5/47)，傳統(tǒng)APR術(shù)后會(huì)陰部切口延遲愈合9例，發(fā)生率30％(9/30)，兩組有顯著差異(P＜0

6、.05);ELAPE術(shù)后發(fā)生會(huì)陰血清腫2例，盆底腹膜疝2例;造口相關(guān)問題5例，腹部刀口相關(guān)問題4例，腸梗阻2例，而傳統(tǒng)APR術(shù)后會(huì)陰血清腫1例，盆底腹膜疝2例，造口相關(guān)問題3例，腹部刀口問題3例，腸梗阻1例，以上數(shù)據(jù)兩組比較均無顯著差異(P＞0.05)。ELAPE術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者共10例，發(fā)生率21.3％(10/47)，而傳統(tǒng)APR術(shù)后并發(fā)癥者共7例，發(fā)生率23.3％(7/30)，兩組無顯著差異(P＞0.05)
　　 隨訪發(fā)現(xiàn)，

7、兩組患者出院后均未出現(xiàn)會(huì)陰切口疝或會(huì)陰部膨出。ELAPE組患者仍有骶尾部墜脹麻木的有6例，發(fā)生率12.8％(6/47)，均為切除尾骨者，而傳統(tǒng)APR組無骶尾部不適，發(fā)生率為0，兩組有顯著差異(P＜0.05);同時(shí)對ELAPE術(shù)中尾骨切除是否與骶尾部不適有無發(fā)生比較，發(fā)現(xiàn)兩組有顯著差異(P＜0.05)（即ELAPE術(shù)中切除尾骨會(huì)增加術(shù)后骶尾部不適的發(fā)生，具體見表5）。ELAPE術(shù)后局部復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率6.4％(3/47)，其中2例為會(huì)陰刀

8、口附近腫瘤復(fù)發(fā)，1例為盆腔局部復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)APR術(shù)后局部復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率23.3％(7/30)，其中3例為會(huì)陰刀口附近腫瘤復(fù)發(fā)，4例為盆腔局部復(fù)發(fā)，兩組有顯著差異(P＜0.05); ELAPE術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.5％(4/47)，其中2例為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例為肝、肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)APR遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率26.7％(8/30)，其中5例為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例為肝、肺、膀胱等器官多發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組有顯著差異(P＜0.0

9、5); ELAPE組死亡患者7例，腫瘤相關(guān)病死率為14.9％(7/47)，原因均為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的器官衰竭所致，傳統(tǒng)APR死亡患者10例，腫瘤相關(guān)病死率為33.3％(10/30)，原因均為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，兩組有顯著差異(P＜0.05)。ELAPE術(shù)后24例男性患者中，術(shù)后9例IIEF-5評分總分＜21分，分別為20分（2例）、19分（5例）和15分（2例），依次表現(xiàn)為輕度勃起功能障礙、勃起稍受影響且射精功能障礙、勃起受影響且射精功能

10、障礙，性功能障礙發(fā)生率37.5％(9/24)，傳統(tǒng)APR術(shù)后14例男性患者中，術(shù)后1例IIEF-5評分為19分，表現(xiàn)為勃起稍受影響且射精功能障礙，性功能障礙率7.2％(1/14)，兩組有顯著差異(P＜0.05)。ELAPE手術(shù)47例受訪患者的EOCG評分中有43例得0分，3例得1分，1例得2分，傳統(tǒng)APR手術(shù)30例受訪患者的EOCG評分中有27例得0分，2例得1分，1例得2分，兩組無顯著差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:(1)

11、與傳統(tǒng)APR相比，ELAPE明顯減少術(shù)中腸穿孔的發(fā)生，降低CRM陽性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并且減少會(huì)陰部刀口延遲愈合的發(fā)生率，提高了患者的生存率，具有重要的臨床價(jià)值;(2)與傳統(tǒng)APR組相比，ELAPE延長手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，增加術(shù)后骶尾部不適、尿潴留和性功能障礙的發(fā)生率，可能與開展時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，須進(jìn)一步探索，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥率;(3) ELAPE手術(shù)骶尾部不適、骶前疼痛的發(fā)生與切除尾骨有關(guān)，術(shù)中必要時(shí)應(yīng)盡量