髖后方關(guān)節(jié)囊的解剖學(xué)和組織學(xué)研究及臨床意義.pdf

1、研究目的： 全髖置換EPSTR手術(shù)方法眾多，其中髖后方關(guān)節(jié)囊的切開、囊及外層肌的修補(bǔ)各家手法更是不一，臨床防髖后脫位的效果亦各不相同。近年來，EPSTR深入研究和發(fā)展，但尚未形成大家認(rèn)可的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對EPSTR涉及的髖后方，目前缺乏系統(tǒng)的相關(guān)解剖學(xué)研究。本研究旨在深入了解髖后方關(guān)節(jié)囊及周圍的解剖組織學(xué)特征，建立一套有充分解剖學(xué)依據(jù)的EPSTR手術(shù)方法，并在臨床初步應(yīng)用。主要包括： 1、觀測髖后方關(guān)節(jié)囊及坐股韌帶的解剖學(xué)組

2、織學(xué)特征，研究設(shè)計(jì)EPSTR中最佳的關(guān)節(jié)囊切開線。 2、研究髖后方關(guān)節(jié)囊外圍肌肉的形態(tài)學(xué)特征，優(yōu)化EPSTR中肌性組織的修補(bǔ)策略。 3、模擬髖后脫位傾向，為針對性修補(bǔ)軟組織提供依據(jù)。 4、臨床初步應(yīng)用。 材料和方法： 1、福爾馬林固定成人尸體髖標(biāo)本10具(20髖)，冰凍的新鮮尸體標(biāo)本2髖，解剖后觀測下列內(nèi)容：①髖后方關(guān)節(jié)囊各部的厚度；②髖后方關(guān)節(jié)囊及坐股韌帶的解剖學(xué)觀察和組織學(xué)分析；③髖后方關(guān)節(jié)囊

3、Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)各部的膠原含量；④髖后方關(guān)節(jié)囊外圍肌的形態(tài)和肌腱止點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子上的分布；⑤聯(lián)合腱深入大轉(zhuǎn)子后緣的長度和臀中肌肌腱增厚部的寬度；⑥髖屈曲內(nèi)旋下股骨頭對閉孔外肌膨頂?shù)奈恢煤统潭?；⑦髖在屈曲內(nèi)收內(nèi)旋下股骨頭膨頂區(qū)的研究。 2、在48例全髖置換中應(yīng)用根據(jù)本研究建立的改良EPSTR法，術(shù)后隨訪評價(jià)防脫位效果。 結(jié)果： 1、后方關(guān)節(jié)囊各部厚度有差別，ⅠB部和ⅡE部的平均厚度均比ⅢG部和ⅢI部要厚。髖后方關(guān)節(jié)囊內(nèi)面(滑

4、膜面)側(cè)纖維密集，囊外面?zhèn)壤w維稍稀疏可見血管。坐股韌帶由坐骨起點(diǎn)，行于髖后關(guān)節(jié)囊Ⅱ、Ⅲ區(qū)之間，與連接支匯合后大部分在ⅡE部和ⅠB部內(nèi)走行，并逐漸向股骨側(cè)(Ⅰc部)偏移，最終在髂股韌帶深面匯入。坐股韌帶部纖維均勻、較粗、有條理。髂股韌帶外側(cè)支是多種結(jié)構(gòu)的附著部。Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)各部的膠原含量總體差異存在；ⅠB部和ⅡE部中的膠原纖維含量均較其余四部多。設(shè)計(jì)出保留坐股韌帶主干和部分臀小肌的后方關(guān)節(jié)囊最佳切開線。 2、梨狀肌腱末段和閉孔內(nèi)肌上

5、下孖肌總腱末段被腱膜組織所包裹，稱之聯(lián)合腱，梨狀肌腱止于梨狀肌壓跡。閉孔內(nèi)肌上下孖肌總腱止于閉孔內(nèi)肌壓跡，閉孔外肌腱獨(dú)立附著于轉(zhuǎn)子窩。聯(lián)合腱深入大轉(zhuǎn)子后緣的長度大于臀中肌肌腱增厚部的寬度。閉孔外肌在髖屈曲內(nèi)旋過程中對股骨頭后下脫位傾向有抵擋作用，并且隨著內(nèi)旋位屈曲角度的增大其作用亦越大。 3、在髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋下，坐股韌帶幾乎都受到股骨頭的膨頂。臀中肌、臀小肌主要抵抗著髖內(nèi)收屈曲下的股骨頭膨頂力，梨狀肌和閉孔內(nèi)肌上下孑子肌是髖屈曲

6、內(nèi)收內(nèi)旋下股骨頭膨頂應(yīng)力的密集區(qū)。閉孔外肌主要抵抗著髖在過屈下內(nèi)旋時(shí)的股骨頭膨頂。 4、48例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3-8個(gè)月，平均5.5個(gè)月。隨訪期間，無1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，沒有發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外旋攣縮畸形和大轉(zhuǎn)子骨折，術(shù)后3個(gè)月Harris評分為89.2±4.5。 結(jié)論： l、在行髖后方關(guān)節(jié)囊切開中，做到避“薄”就“厚”，更好地保留修補(bǔ)發(fā)揮主要力學(xué)性能的厚的部分；盡量不去剝離囊的外層，采用一刀切開深層肌和關(guān)節(jié)囊；

7、要保留了膠原纖維相對密集的坐股韌帶部分，維護(hù)了原有的生物力學(xué)角色。在囊瓣的再附著上，髂股韌帶外側(cè)支是其良好的錨定點(diǎn)。 2、梨狀肌腱和閉孔內(nèi)肌上下抒肌總腱聯(lián)合附著以及閉孔外肌腱的獨(dú)立附著才符合原有解剖。聯(lián)合腱縫入臀中肌腱后緣增厚部在解剖學(xué)上是合理的。閉孔外肌對髖的穩(wěn)定有較為重要的作用，在術(shù)中應(yīng)該對其修補(bǔ)。 3、在EPSTR中修補(bǔ)坐股韌帶，保護(hù)坐股韌帶的完整性是必要的步驟。臀中肌在EPSTR術(shù)中只被牽開未被破壞，臀小肌后部可