血漿滲透壓綜合評(píng)分的建立及在評(píng)價(jià)肝腎綜合征預(yù)后中的應(yīng)用.pdf

1、背景和目的:
　　 肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome，HRS)是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門(mén)脈高壓時(shí)以腎功能損害、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性異常為特征的一種綜合征。HRS患者病情發(fā)展快、病死率高。因此，提前判斷HRS患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有助于提高臨床療效，降低病死率。目前，臨床上用于評(píng)價(jià)重癥肝病預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)有多種，例如，Child-Pugh分級(jí)，終末期肝病模型(ModelforEnd-stageLive

2、rDisease，MELD)評(píng)分等。Child-Pugh分級(jí)是公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)，但存在主觀因素，沒(méi)有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。Meld評(píng)分考慮的因素比較客觀，但未包括能反映腎臟功能的指標(biāo)如血肌酐、血尿素氮等。肝腎綜合征的臨床特點(diǎn)包括氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥、稀釋性低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂等，其低蛋白血癥和低鈉血癥極為突出，而現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方法均未同時(shí)考慮此兩項(xiàng)因素，存在片面性和局限性。血漿膠體滲透壓和晶體滲透壓是反映患者機(jī)體功能的重要指標(biāo)，而血鈉是組成晶體滲透

3、壓的主要成分，白蛋白則是組成膠體滲透壓的主要成分，故此以血漿滲透壓為基礎(chǔ)建立的評(píng)分應(yīng)能對(duì)HRS患者的預(yù)后作出良好的評(píng)價(jià)。
　　 本研究以血漿有效晶體滲透壓和膠體滲透壓為主要參數(shù)，建立血漿晶體滲透壓評(píng)分、血漿膠體滲透壓評(píng)分、血漿滲透壓綜合評(píng)分，分別對(duì)HRS患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與MELD評(píng)分、Child-Pugh評(píng)分進(jìn)行比較分析。
　　 方法:
　　 研究對(duì)象為2008年1月至2010年7月住院治療并確診為肝硬化合并

4、HRS的患者，共106例，男88例，女18例，年齡32-68歲，平均為（37.6±17.8）歲。診斷均符合2007年國(guó)際腹水研究小組新制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以確診為HRS之日為觀察起始點(diǎn)，收集臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，隨訪觀察3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后情況，并將患者分為存活組和死亡組。
　　 血漿滲透壓評(píng)分的設(shè)立:血漿有效晶體滲透壓(mmol/L)=2×[血鈉(mmol/L)+血鉀(mmol/L)]+血糖(mmol/L)，按滲透壓高低記分，以≥280mmol

5、/L（正常值下限）為基線記0分，每下降20mmol/L為一級(jí)差，記2分，最高為10分;血漿膠體滲透壓(mmHg)=6.89×（白蛋白+纖維蛋白原）(g/dl)-5.68，按滲透壓高低記分，以≥25mmHg（正常值下限）為基線記0分，每下降5.0mmHg為一級(jí)差，記2分，最高為10分;有效晶體滲透壓評(píng)分值與膠體滲透壓評(píng)分值相加為血漿滲透壓綜合評(píng)分值。
　　 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(x-)±S表示，組間差異采用t

6、檢驗(yàn)。用受試者工作特征(ReceiveroperatingcharacteristicROC)曲線下面積(AreaundercurveAUC)比較各評(píng)分方法的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)其ROC曲線確定最佳診斷閾值，并確定閾值的敏感度和特異度，計(jì)算Youden指數(shù)。
　　 結(jié)果:
　　 1、106例患者中僅1例患者血漿有效晶體滲透壓正常，另1例血漿膠體滲透壓正常，其余血漿有效晶體滲透壓和膠體滲透壓均明顯下降，其中87.7％的患者血漿有

7、效晶體滲透壓低于260mmol/L，94.3％的患者血漿膠體滲透壓低于20.0mmHg，單項(xiàng)評(píng)分值均在4分以上。
　　 2、HRS死亡組的血漿膠體滲透壓?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分、血漿滲透壓綜合評(píng)分、MELD評(píng)分以及Child-Pugh評(píng)分均顯著高于存活組（P＜0.01），血漿有效晶體滲透壓?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分與存活組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 3、各評(píng)分的AUC由低到高依次為血漿有效晶體滲透壓?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分、膠體滲透壓?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)分、Child-

8、Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分和血漿滲透壓綜合評(píng)分，其中Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分和血漿滲透壓綜合評(píng)分的AUC均＞0.7。Youden指數(shù)以血漿滲透壓綜合評(píng)分最高，MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分次之。應(yīng)用正態(tài)性Z檢驗(yàn)分別比較血漿滲透壓綜合評(píng)分與Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分的AUC，其中與Child-Pugh評(píng)分比較有顯著差異（Z=2.01，P＜0.05），與MELD評(píng)分比較無(wú)顯著差異（Z=1.02，P＞0.05

9、）。
　　 結(jié)論:
　　 1、本研究血漿滲透壓綜合評(píng)分系統(tǒng)的設(shè)定符合HRS的病理生理特點(diǎn)，與其他評(píng)分系統(tǒng)比較更具有針對(duì)性，實(shí)用性和可操作性。
　　 2、當(dāng)血漿滲透壓綜合評(píng)分的截?cái)嘀禐?1.00時(shí)，預(yù)測(cè)HRS患者3月內(nèi)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為75.9％，特異度為80.7％。
　　 3、Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分對(duì)HRS患者預(yù)后的評(píng)價(jià)具有一定的臨床價(jià)值，但其敏感度和特異度明顯低于血漿滲透壓綜合評(píng)分，