抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷的遺傳藥理學(xué)研究.pdf

1、遺傳藥理學(xué)(pharmacogenetics)是研究臨床藥物治療中個(gè)體反應(yīng)差異的遺傳學(xué)因素的新興學(xué)科，遺傳因素導(dǎo)致藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體及藥物作用耙點(diǎn)等藥物反應(yīng)相關(guān)蛋白活性的個(gè)體差異，從而影響藥物的臨床效應(yīng)和毒副作用。近年來(lái)隨著人類基因組研究的日益深入及相關(guān)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)的不斷更新，遺傳藥理學(xué)得到了前所未有的迅速發(fā)展，而且在此基礎(chǔ)上衍生了涵蓋范圍更為廣泛的一門(mén)學(xué)科一藥物基因組學(xué)(pharmacogenomics)。對(duì)遺傳藥理學(xué)的深入研究將有

2、助于我們根據(jù)患者的遺傳特性來(lái)調(diào)整藥物的使用方法，以達(dá)到減少藥物不良反應(yīng)及確保藥物治療作用的目的。 血栓性疾病是臨床常見(jiàn)的疾病。由血栓栓塞所致的心肌梗死、腦梗死、肺梗死等的死亡率為各種疾病之首。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。阿司匹林和氯吡格雷都能抑制血小板聚集，發(fā)揮了很好的抗血栓作用。大規(guī)模的臨床隨機(jī)研究已經(jīng)證明阿司匹林作為心血管血栓事件一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的療效非常顯著，已經(jīng)作為抗血小板藥物治療的基石。氯吡格雷也顯著降低

3、了各種心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性，其療效優(yōu)于阿司匹林。但不斷的有臨床研究表明這兩種抗血小板藥物的療效存在顯著的個(gè)體差異，分別出現(xiàn)了“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”現(xiàn)象。 血小板聚集過(guò)程：血栓素烷A(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶和膠原等都可以激活血小板，激活的血小板釋放內(nèi)源性的ADP和TXA2，再激活其他血小板；同時(shí)激活的血小板表面暴露纖維蛋白原受體即糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)，纖維蛋白通過(guò)該受體連接激活的血小板

4、形成血小板聚集。阿司匹林不可逆的抑制環(huán)氧化酶1(COX1)從而阻斷TXA2的形成及由其引發(fā)的血小板激活和聚集；氯吡格雷抑制了ADP和其受體P2Y的結(jié)合從而阻斷下游的血小板激活和聚集。雖然他們并沒(méi)有阻斷其他的血小板激活途徑，但阿司匹林和氯吡格雷都展示了很好的抗血栓活性，因?yàn)锳A-TXA2和ADP途徑引起的血小板聚集和激活血小板釋放內(nèi)源性顆粒是放大整個(gè)血小板激活與聚集效應(yīng)所必須的。有文獻(xiàn)報(bào)道某些遺傳性序列增強(qiáng)了病人的血小板聚集活性，增加了缺

5、血性心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。但目前為止，遺傳多態(tài)與抗血小板藥物療效之間有明確聯(lián)系的研究數(shù)據(jù)并不多。心血管病人根據(jù)其基因型檢測(cè)來(lái)選擇藥物種類和劑量，就可以避免一些因不合適用藥進(jìn)一步增加的危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后。與阿司匹林和氯吡格雷抵抗有關(guān)的遺傳因素可能是多方面的，血小板聚集通路的所有蛋白基因以及與凝血相關(guān)基因和纖溶相關(guān)基因的遺傳變異都可能與抗血小板藥物反應(yīng)的個(gè)體差異相關(guān)。 人類COX1基因已經(jīng)報(bào)道存在20多個(gè)突變，其中14種定位在氨基

6、酸編碼區(qū)，8種突變導(dǎo)致了氨基酸改變。位于啟動(dòng)子區(qū)的-842A>G與信號(hào)肽編碼區(qū)的第50C>T的突變完全連鎖。單倍型的研究表明-842G的突變與阿司匹林的反應(yīng)性相關(guān)。在健康受試者種1622G的突變的血小板對(duì)ADP的反應(yīng)性增高。在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)P2Y1基因的1622和893的遺傳多態(tài)性與抗血小板藥物的療效差異相關(guān)。很多白種人中的研究表明糖蛋白GP Ⅱa/Ⅲb的PLA1/A2的多態(tài)性與心血管疾病易感性以及抗血小板藥物反應(yīng)的個(gè)體差異相關(guān)。目前

7、在中國(guó)人群，COX1，P2Y1，GP Ⅱa/Ⅲb基因的多態(tài)性還未見(jiàn)報(bào)道，抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷)療效的個(gè)體差異是否與這些基因的遺傳多態(tài)性相關(guān)也沒(méi)有研究。我們圍繞抗血小板藥物的遺傳藥理主要進(jìn)行了如下一系列研究(1)COX1的絕大部分突變?cè)诎追N人或非洲人中測(cè)序發(fā)現(xiàn)的，我們自行設(shè)計(jì)引物和尋找合適的內(nèi)切酶或通過(guò)引入酶切位點(diǎn)建立了各位點(diǎn)的PCR-RFLP分型方法，調(diào)查中國(guó)人群中這些突變位點(diǎn)的頻率。在十四個(gè)突變位點(diǎn)檢測(cè)中，我們只發(fā)現(xiàn)了C2

8、2T,G123A和A639G三種多態(tài)存在于中國(guó)人群中，頻率分別為1.0％、4.1％和5.1％。 (2)我們調(diào)查了P2Y1基因的A1622G和C893T多態(tài)頻率，1622G的等位基因頻率為30.5％，顯著高于白種人報(bào)道的15％；893T等位基因頻率為3.5％，與白種人相似；兩個(gè)位點(diǎn)存在不完全連鎖平衡。 (3)挑選了25名受試者，包括以P2Y1 893與1622位點(diǎn)為基礎(chǔ)的CC-GG、CC-AG、CC-AA和CT-AG四種基因型，前后兩次參

9、加阿司匹林與氯吡格雷的臨床試驗(yàn)，以AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)反應(yīng)阿司匹林和氯吡格雷的療效，893C->T突變與阿司匹林反應(yīng)性存在一定相關(guān)性，而與氯吡格雷的個(gè)體反應(yīng)不相關(guān)。 (4)構(gòu)建了COX1-842AA基因型的熒光素酶報(bào)告基因質(zhì)粒以及通過(guò)定點(diǎn)誘變技術(shù)構(gòu)建了-842GG基因型的熒光素酶報(bào)告基因質(zhì)粒，與對(duì)照質(zhì)粒PRL-TK共轉(zhuǎn)染COS-7細(xì)胞，檢測(cè)熒光素酶活性，-842GG型質(zhì)?；钚暂^-842AA型質(zhì)粒下降，-842A>G的突變下調(diào)

10、了COX1啟動(dòng)子活性。 結(jié)論： 1．COX1，P2Y1和GPⅢa基因的遺傳變異在各種族間的頻率分布有很大差異。 2．P2Y1基因的893C>T和1622A>G的突變影響了個(gè)體對(duì)阿司匹林的反應(yīng)性，893CT/1622AG的個(gè)體比其它基因型的個(gè)體對(duì)阿司匹林更敏感。 3．P2Y1 893和1622兩個(gè)位點(diǎn)的基因型與氯吡格雷抗血小板療效不相關(guān)。 4．COX1 -842G的突變下調(diào)了COX1基因的轉(zhuǎn)錄水平，