射頻消融冠狀靜脈竇口對房室結(jié)慢徑區(qū)影響的實驗研究.pdf

1、目的：房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodalreentrant tachvcardia，AVNRT)是一種常見的快速性心律失常，射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于AVNRT的治療，目前射頻消融慢徑成為改良房室結(jié)治療心動過速的常規(guī)手術(shù)方法，手術(shù)并發(fā)癥之一是阻斷房室結(jié)慢徑過程中，損傷真房室結(jié)或希氏束，造成房室傳導(dǎo)阻滯。長期以來，人們不斷探討房室結(jié)慢徑消融的安全時間、能量范圍及解剖定位。新近研究提出，AVNRT患者多存在冠狀靜

2、脈竇口(coronary sinus ostium，cso)擴大，CSO的擴大是形成房室結(jié)慢徑的病理學(xué)基礎(chǔ)，CSO是射頻消融房室結(jié)慢徑的解剖學(xué)標(biāo)志。但是，CSO周圍消融房室結(jié)慢徑的損傷特點以及對真房室結(jié)或希氏束的影響尚未見報道，本研究以心臟結(jié)構(gòu)接近人體的豬作為實驗對象，探討不同能量射頻消融CSO周圍局部組織病理改變以及對真房室結(jié)或希氏束的組織學(xué)影響，為臨床工作提供實驗數(shù)據(jù)。 方法 20頭3~4個月齡大約克家豬，體重35

3、~40Kg，設(shè)為對照組(2頭)和實驗組(18頭)，根據(jù)射頻消融時間又將實驗組分為6組，分別為10秒(S)組、20秒(S)組、30秒(S)組、40秒(S)組、60秒(S)組、80秒(S)組，每組3頭。麻醉動物，對照組麻醉后即處死動物，取心臟行組織學(xué)檢查。對實驗組家豬采用經(jīng)皮穿刺方法，行CSO逆行造影，觀察CSO形態(tài)，結(jié)合CSO造影的影像資料和CSO電極標(biāo)測，確定CSO位置。將7F消融導(dǎo)管(頭端直徑4mm)放置于CSO周圍，且心內(nèi)電圖為小A

4、大V處，確定為CSO靶點，在RA030°透視下，消融導(dǎo)管經(jīng)三尖瓣口放置于右心室心尖部，然后緩慢回撤導(dǎo)管至房室結(jié)區(qū)(A、B區(qū))，同時以心內(nèi)電圖由大V波變?yōu)锳、H V波，且H波最大處確立為希氏束區(qū)。在RAO30°、LAO45°透視下，消融導(dǎo)管放置于CSO靶點，且遠(yuǎn)離希氏束區(qū)，心內(nèi)電圖顯示無H波處，各實驗組以30W功率分別以10S、20S、30S、40S、60S、80S，進(jìn)行射頻消融。射頻消融過程中，心電圖若出現(xiàn)過快的交界區(qū)心律、交界區(qū)心律時

5、，逆?zhèn)餍姆坎ㄗ铚?、P-R間期延長或X線透視發(fā)現(xiàn)消融電極位置改變、阻抗增高時，停止放電，重新選擇靶點。手術(shù)結(jié)束后行空氣栓塞處死動物，迅速取出心臟，沿房室溝切開心臟，觀察射頻消融病灶特征，測量損傷病灶長、寬和深，并計算最大的損傷范圍；結(jié)合術(shù)中希氏束區(qū)影像學(xué)資料及解剖學(xué)Koch三角(上端Todaro腱，下端三尖瓣膈瓣附著緣，前部中央纖維體，后部冠狀靜脈竇開口)頂部的位置明確真房室結(jié)及希氏束區(qū)。觀察射頻消融病灶與CSO、真房室結(jié)、希氏束的關(guān)系。

6、取材切片采用HE染色及Masson染色，光學(xué)顯微鏡下觀察CSO周圍射頻消融損傷及真房室結(jié)、希氏束的組織形態(tài)學(xué)特點及病理學(xué)改變。統(tǒng)計學(xué)分析射頻消融能量與損傷范圍的關(guān)系。 結(jié)果 1、射頻消融靶點及CSO大體結(jié)果 1．1消融靶點與CSO的關(guān)系消融靶點位于CSO周圍10mm內(nèi)視為有效靶點，實驗組消融靶點均為有效靶點，總有效率為100％。 1．2射頻消融靶點大體特征射頻消融靶點表面呈近似圓形或橢圓形鮮紅或暗紅色出

7、血灶，表面心內(nèi)膜基本完整，無血栓附著，切面可見黃褐色干酪樣壞死，底部略呈弧形。10S 80S組消融靶點平均面積及深度分別為6.5±1.3mm<'2>、8.5±0.1mm<'2>、13.8±6.2mm<'2>、21.8±12.4mm<'2>、23.0±1.7mm<'2>、33.7±9.1mm<'2>及1.8±0.3mm、2.6±0.6mm、2.7±0.6mm、2.8±0.3mm、3.0±0.1mm、3.1±0.2mm。靶點外為正常組織，無

8、心臟穿孔并發(fā)癥。 1．3射頻消融靶點與希氏束的距離消融靶點距離希氏束>10mm且<15mm為7/18(38.9％)，距希氏束>15mm且<20mm為17/18(93.4％)，距希氏束>20mm且<25mm為18/18(100％)。CSO距希氏束的平均距離為20±3mm。 1．4 CSO形態(tài)18頭實驗組家豬影像學(xué)與解剖學(xué)檢查，2頭對照組家豬解剖學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CSO形態(tài)均呈漏斗型。 2、射頻消融靶點及CSO組織學(xué)特點

9、 2．1 CSO組織學(xué)特點CSO周圍心肌組織中存在與房室結(jié)過渡細(xì)胞形態(tài)相近的心肌細(xì)胞，該類細(xì)胞較普通心肌細(xì)胞細(xì)小，呈彎曲狀，染色較淡。CSO周圍有豐富的纖維結(jié)締組織。 2．2射頻消融靶點組織學(xué)特點射頻消融病灶呈分界清楚的局限性損傷，消融病灶中央為壞死區(qū)，心內(nèi)膜、內(nèi)膜下心肌纖維呈凝固性壞死，心肌細(xì)胞核消失，肌漿凝集，大量收縮帶形成。壞死區(qū)伴中等量出血，未見明顯白細(xì)胞浸潤。壞死區(qū)外為變性帶，心肌細(xì)胞水腫，可見少量收縮帶形成

10、。消融病灶周圍心肌組織輕度水腫或正常。消融病灶區(qū)見較為豐富的纖維結(jié)締組織，纖維結(jié)締組織壞死明顯，結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)不清。消融病灶損傷區(qū)和正常組織之間沒有移行區(qū)。本研究觀察所有消融病灶均未見透壁心肌壞死，隨射頻消融能量增加，不同實驗組心肌細(xì)胞壞死的范圍、程度增加。 2．3不同能量消融對真房室結(jié)、希氏束的影響6個實驗組在手術(shù)過程中，均未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，組織學(xué)檢查未見真房室結(jié)、希氏束心肌細(xì)胞損傷。 3、射頻消融能量與

11、損傷的關(guān)系以30W功率放電，10S和20S組心肌損傷面積比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，30S、40S、60S、80S組與10S、20S組比較心肌損傷面積有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且30S、40S、60S、80S組之間心肌損傷面積比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。心肌損傷深度10S組與20S、30S、40S、60S、80S組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而心肌損傷深度在20S、30S、40S、60S、80S組之間無統(tǒng)計學(xué)差異

12、(P>0.05)。 以300-2400焦耳能量在CSO周圍射頻消融，損傷面積隨射頻消融能量的增加而增大，兩者有直線相關(guān)關(guān)系，且成正相關(guān)(r=0.9758，P<0.05)。損傷深度隨能量的增加有增大的趨勢，但損傷深度與射頻能量的統(tǒng)計學(xué)分析表明，兩者無顯著相關(guān)關(guān)系。 結(jié)論 CSO周圍射頻消融房室結(jié)慢徑放電部位距離真房室結(jié)及希氏束較遠(yuǎn)，損傷限局。采用30W功率于CSO周圍行射頻消融，放電10S和20S時損傷的面積無明顯