大魚際血管神經(jīng)分布及其帶蒂逆行瓣的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　 1.應(yīng)用血管造影技術(shù)研究大魚際的皮膚血供，了解可用于皮瓣設(shè)計(jì)的血管及穿支，對拇指橈側(cè)指固有動脈的變異情況進(jìn)行總結(jié)。
　　 2.通過手術(shù)觀察大魚際處神經(jīng)分布。
　　 3.在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)大魚際皮瓣，修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損，觀察各種皮瓣的應(yīng)用范圍及臨床效果，總結(jié)各術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。
　　 方法：
　　 1.選取20例病人行手部血管CT三維成像(CTA)，研究大魚際部血液供應(yīng)及血管分型情

2、況，著重了解橈動脈掌淺支發(fā)出的動脈分支。
　　 2.選取單側(cè)拇指損傷43例，術(shù)中觀察大魚際部神經(jīng)分布，以血管及神經(jīng)分布為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)大魚際皮瓣來修復(fù)拇指缺損；隨訪半年到兩年，觀察修復(fù)后皮瓣成活、血運(yùn)、拇指功能及感覺恢復(fù)情況，分析不同神經(jīng)修復(fù)對拇指感覺恢復(fù)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)果：
　　 一、大魚際部血管分布：
　　 1.根據(jù)拇指橈側(cè)指固有動脈來源可將其分為3型。1型為掌淺支型，占2596(5/20)，

3、該型拇指橈側(cè)指固有動脈單獨(dú)由掌淺支或掌淺弓發(fā)出，由掌淺支發(fā)出稱其為1a型，由掌淺弓發(fā)出稱其為1b型。2型為交通型，占55％(11/20)，拇指橈側(cè)指固有動脈由掌淺支和拇主要?jiǎng)用}在掌指關(guān)節(jié)附近匯合而成。3型為拇主要?jiǎng)用}型，占20％(4/20)，拇指橈側(cè)指固有動脈直接由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出。
　　 2.大魚際皮膚的血供主要有4個(gè)來源：(1)掌淺支或其發(fā)出拇指橈側(cè)指固有動脈的穿支；(2)源于拇主要?jiǎng)用}的拇指橈側(cè)指固有動脈發(fā)出的穿支；(3)由

4、橈動脈深支分出拇指背動脈，沿途向大魚際橈背側(cè)發(fā)出的穿支；(4)大魚際深部血管發(fā)出的各個(gè)肌皮穿支。以上這些血管在大魚際處交織成網(wǎng)，營養(yǎng)了整個(gè)大魚際的皮膚。
　　 二、臨床應(yīng)用：
　　 1.根據(jù)大魚際血管分布情況設(shè)計(jì)3種皮瓣：a以拇指橈側(cè)指固有動脈為血管蒂的大魚際皮瓣；b拇指橈側(cè)指固有動脈的穿支蒂皮瓣；c以拇指背動脈為血管蒂的大魚際橈背側(cè)皮瓣。用a皮瓣修復(fù)拇指背側(cè)及掌側(cè)缺損各7例；應(yīng)用b皮瓣修復(fù)拇指背側(cè)及掌側(cè)缺損各6例，殘端

5、2例；應(yīng)用c皮瓣修復(fù)拇指背側(cè)缺損4例，掌側(cè)缺損9例，殘端2例。
　　 2.所有皮瓣均成活，其中2例拇指橈側(cè)指固有動脈血管蒂皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端背側(cè)缺損時(shí)發(fā)生水皰及遠(yuǎn)端小面積(<0.5cm)壞死，后經(jīng)換藥結(jié)痂脫落。術(shù)后隨訪半年至2年，平均10個(gè)月，除1例因皮瓣切取范圍略小導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)背伸稍受限、1例因瘢痕攣縮導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形外其余皮瓣血運(yùn)良好、質(zhì)地柔軟、外形美觀。除外拇指殘端病例，拇指對掌及對指功能良好，握力正常。
　　

6、 3.實(shí)施神經(jīng)移位的皮瓣共33例，其中移位正中神經(jīng)掌皮支者14例、橈神經(jīng)淺支者19例，感覺恢復(fù)達(dá)S3～S3+；未實(shí)施神經(jīng)移位的皮瓣共10例，其中6例感覺恢復(fù)達(dá)S2，4例感覺恢復(fù)達(dá)S1。
　　 4.單獨(dú)比較神經(jīng)移位的皮瓣，移位正中神經(jīng)掌皮支者14例，感覺恢復(fù)達(dá)S3者9例，感覺恢復(fù)達(dá)S3+者5例；移位橈神經(jīng)淺支者19例，感覺恢復(fù)達(dá)S3者3例，感覺恢復(fù)達(dá)S3+者16例。
　　 結(jié)論：
　　 1.依據(jù)大魚際部血供特點(diǎn)可

7、設(shè)計(jì)如下3種帶蒂皮瓣：a掌淺弓發(fā)出拇指橈側(cè)指固有動脈為血管蒂的大魚際皮瓣；b拇指橈側(cè)指固有動脈的穿支蒂皮瓣；c拇指背動脈為血管蒂的大魚際橈背側(cè)皮瓣。但血管類型不同時(shí)a皮瓣切取范圍有所不同：當(dāng)分型為掌淺弓型及交通型時(shí)，由于拇指橈側(cè)指固有動脈跨過整個(gè)大魚際，故皮瓣切取范圍可從腕橫紋處至拇指指間關(guān)節(jié)掌側(cè)；當(dāng)血管分型為拇主要?jiǎng)用}型時(shí)掌淺支分出細(xì)小皮支營養(yǎng)大魚際近側(cè)皮膚，拇指橈側(cè)指固有動脈在大魚際止點(diǎn)才穿出，故皮瓣切取時(shí)近端不可超過第一掌骨中段。

8、
　　 2.以上3種大魚際皮瓣療效肯定，可用于拇指部分缺損的修復(fù)。以掌淺支發(fā)出拇指橈側(cè)指固有動脈為蒂的皮瓣血運(yùn)最豐富，且皮瓣可擴(kuò)大到整個(gè)大魚際，能夠利用正中神經(jīng)掌皮支重建感覺，可用于拇指掌背兩側(cè)較大面積缺損的修復(fù)，但對手掌破壞大。拇指橈側(cè)指固有動脈穿支蒂皮瓣血運(yùn)可靠，對掌側(cè)皮膚損傷也較小，可攜帶橈神經(jīng)淺支，但蒂部較短，可用于拇指近節(jié)掌背兩側(cè)皮膚軟組織缺損的修復(fù)。拇指背動脈為蒂的大魚際皮瓣對掌側(cè)皮膚損傷小，蒂部不跨越拇指掌指關(guān)節(jié)時(shí)