遠端蒂-逆行腓腸神經(jīng)皮瓣神經(jīng)吻合與感覺重建可能性的臨床解剖研究.pdf

1、針對小腿遠端、踝跟部和足部的軟組織缺損修復，因周圍可以利用的軟組織有限，對骨科創(chuàng)傷、足踝外科、整形外科等相關科室醫(yī)生，曾經(jīng)是個棘手的問題，乃至于是挑戰(zhàn)。該部位軟組織缺損曾經(jīng)使用過植皮、交腿皮瓣、局部任意皮瓣、犧牲主干血管的帶蒂皮瓣或復合組織瓣、顯微外科皮瓣技術等方法來修復，但存在創(chuàng)傷大、固定時間長、手術風險大等缺點。
　　1983年Donski等首次介紹了遠端蒂腓腸筋膜皮瓣(sural fasciocurtaneous flap，

2、以下簡稱:腓腸皮瓣)的臨床應用。1992年Masquelet等通過對小腿多根皮神經(jīng)研究進一步闡明了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的概念，開啟了遠端蒂腓腸神經(jīng)血管皮瓣在世界各國的廣泛應用。
　　1998年以后，國內(nèi)外對有關解剖和臨床研究文獻逐年增多，并出現(xiàn)很多改進類型，以提高該皮瓣的成活率、擴大供區(qū)取瓣范圍、修復更遠、更大的軟組織缺損。臨床研究和進展多涉及手術方式的改進，如小隱靜脈蒂部遠端結扎或近端吻合、分葉皮瓣、皮瓣延遲技術、游離穿支皮瓣修

3、復上肢（前臂、腕、手部）、口腔、咽食管部等部位軟組織缺損等。該皮瓣主要用于骨科（創(chuàng)傷骨外露、內(nèi)植物外露）、足外科（腫瘤和骨髓炎清除后）、手外科、燒傷外科、整形外科等專業(yè)。
　　腓腸皮瓣的優(yōu)點有:腓腸皮瓣可以重建感覺，減少負重行走后的潰瘍、按受區(qū)面積大小設計靈活、不犧牲主干血管、手術一期完成、切取簡快速、一般不需要顯微外科技術等。
　　多數(shù)文獻認為跟部和足底的軟組織缺損修復，需要供區(qū)移植組織的感覺重建，有利于早期行走、避免發(fā)生

4、凍傷、再發(fā)潰瘍等。吻合腓腸神經(jīng)的腓腸皮瓣滿足了這一要求。因此，一些相關專業(yè)醫(yī)生將感覺重建的腓腸皮瓣作為跟部、足底部軟組織缺損修復的首選方法。
　　目前，很多作者認同腓腸皮瓣是可以感覺化的皮瓣，認為將腓腸皮瓣內(nèi)“神經(jīng)血管軸內(nèi)”的腓腸神經(jīng)切斷與創(chuàng)面周圍的感覺神經(jīng)吻合，就可以獲得滿意的感覺重建臨床療效。對此觀點，尚未發(fā)現(xiàn)有文獻對采用上述方法進行腓腸皮瓣感覺重建的可靠性和可能性，進行過深入的解剖研究的報道。筆者根據(jù)自己多年臨床手術體會，對

5、上述觀點提出了問題。
　　本研究結論，雖然可以對過去的相關文獻作回顧性評價，但更希望能為相關專業(yè)的醫(yī)師今后實施該類手術時，對腓腸皮瓣內(nèi)神經(jīng)支的選擇提供參考。
　　目的：
　　2.1通過解剖標本觀察腓腸神經(jīng)構成分支(MS CN、PCB)、腓總神經(jīng)分支LSCN對小腿后部支配，探討其與腓腸皮瓣感覺重建的相關性，為相關領域醫(yī)生實施該類手術時的神經(jīng)選擇提供依據(jù);
　　2.2通過對上述皮神經(jīng)解剖結果的統(tǒng)計分析，評價上述皮神經(jīng)

6、出現(xiàn)率對皮瓣感覺重建療效獲得可能性的影響;
　　2.3通過對小腿后方與腓腸皮瓣有關的皮神經(jīng)支配點在小腿后部中上段相對水平（位置）分布的分析，探討腓腸皮瓣切取上界位置與吻合有關神經(jīng)重建皮瓣感覺療效之間的關系。為有關醫(yī)生術前設計感覺化皮瓣，提供前瞻性的參考;
　　2.4對標本皮瓣區(qū)的隱神經(jīng)，和部分標本小腿后側的股后皮神經(jīng)進行解剖觀察，初步探討其對皮瓣感覺重建的作用。
　　3.材料對象本實驗研究對象取自30具自愿捐獻的中國人

7、成人尸體，共40例小腿標本。本實驗排除標準:標本有畸形、質(zhì)地異常、小腿后部有損傷痕跡。
　　方法：
　　4.1切口按照腓腸皮瓣理論上最大切取范圍設計。在全部標本中，探查淺筋膜內(nèi)的腓腸外側皮神經(jīng)(LSCN);探查深筋膜內(nèi)的腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)(MSCN)、腓總神經(jīng)交通支(PCB)、追蹤腓腸神經(jīng)(SN)及其分支至外踝尖水平，部分到跟部和足背外側;探查隱神經(jīng)，和8例標本股后皮神經(jīng)(PFCN)。
　　4.2分別觀察、測量和記錄腓腸神

8、經(jīng)分支MSCN、PCB和SN，及LSCN、隱神經(jīng)和PFCN的有無、起始、走行、層次、穿出、吻合、小腿后外側感覺支分布、變異;重點測量和記錄可用來吻合的直徑0.5mm以上的神經(jīng)皮膚感覺支支配點(supply point，簡稱SP)。
　　4.3在每個小腿后外側建立坐標系（方法見正文）;定位、標記小腿后外側LSCN、PCB、MSCN等神經(jīng)的皮膚感覺支配點SP坐標位置，依次對SPA、SPB、SPC等坐標值進行測量和記錄，獲得測量值。

9、r>　　4.4制作本文所有SP點在小腿后外側相對位置的百分位分布圖（圖9A—9C）;建立百分位為單位的右小腿坐標模型圖（圖9D）。將（圖9C）與（圖9D）百分位等位疊合，得到本組所有小腿SP相對位置百分位分布圖(圖9E)。過程如下:
　　4.4.1將上節(jié)每個小腿的SP(±X，Y)坐標點實際測得值，轉換為百分數(shù)為單位的SP（±X,y）坐標值;再標入百分位坐標圖(圖9A)。
　　4.4.2圖9A是X∶y=1∶1的百分位單位坐標圖

10、，尚不能與本組右小腿x∶y=1∶5.17百分位單位坐標模型圖進行疊合，它的X軸的百分單位需按（OM∶ML=本組皮瓣平均最大長度∶本組皮瓣平均最大1/2寬度=5.17∶1）的比例進行壓縮，再進行疊合。X軸的百分單位壓縮后的小腿的SP坐標圖（圖9B、9C）
　　4.4.3建立百分位為單位的右小腿坐標模型圖（圖9D）:
　　百分位為單位的右小腿坐標模型圖的建立，應符合下列兩個標準:O(0，0％)，M(0，100％);y軸單位∶x軸

11、單位=OM∶ML=5.17∶1（OM∶ML=本組皮瓣平均最大長度∶本組皮瓣平均最大1/2寬度）。
　　4.4.4將X軸的百分單位壓縮后的小腿的SP分布坐標圖(圖9C)，與百分位為單位的右小腿坐標模型圖（圖9D），進行百分位等位疊合。得到本組所有SP點在小腿相對位置百分位分布圖(圖9E)。
　　（注釋:每個小腿神經(jīng)支支配點即SP坐標點測得值均為實數(shù)值，因標本長短肥瘦不等，如果將所有SP坐標點直接標記在右小腿模型圖上，會產(chǎn)生明顯

12、失真。經(jīng)4.4.1-4.4.4步驟處理，SP坐標點測得值轉化為針對其所在小腿的百分數(shù)SP坐標點，并將所有小腿SP坐標點百分數(shù)值計入百分位小腿坐標圖;再將百分位小腿坐標圖X軸百分單位按照小腿OM∶ML比例被壓縮后，將本組壓縮后的所有SP坐標點的百分位坐標圖與右小腿百分位坐標模型圖疊合后，通過百分位等位疊合，避免了SP坐標點實數(shù)數(shù)值分布圖與小腿模型圖疊合后的失真。可以真實地反映本組所有SP坐標點在小腿后外側的相對分布位置。便于客觀地討論分析

13、）
　　4.5實驗工具:常規(guī)手術器械、游標卡尺、鋼卷尺、照相機。照片標識工具采用Photoshop6。
　　4.6采集數(shù)據(jù)的記錄方法:外徑單位(mm)，長度、寬度單位(cm)，神經(jīng)移行部位精確到0.5 cm;部分非本研究重點的指標如范圍和距離測量值單位，直接用數(shù)值范圍或平均數(shù)表示;神經(jīng)支PCB、MSCN、LSCN等的出現(xiàn)率，以“x％”表示。
　　結果：
　　5.1腓腸外側皮神經(jīng)(LSCN) LSCN出現(xiàn)在(77.

14、5％)31/40的小腿中。LSCN和腓腸神經(jīng)交通(PCB)多以共干或多干或單支各自發(fā)自腓總神經(jīng)，LSCN下行在腓骨頭上后方穿過深筋膜進入淺筋膜層，由外上向下方行走，向周圍發(fā)出感覺支支配小腿后側和外側皮膚。LSCN缺如率9/40(22.5％)。
　　LSCN進入和支配小腿后皮膚的方式和位置筆者將其分為兩型:1.支-末梢型分布，比例為25％(10/40)，LSCN可為單支或雙支，在深淺筋膜之間潛行，分裂成感覺末梢前產(chǎn)生支配點SPA、或

15、SPA和SPB;2.支-亞支-末梢型分布:比例為52.5％(21/40)，LSCN進入淺筋膜后，分為數(shù)支稍粗的感覺亞支在淺筋膜內(nèi)向下潛行，感覺亞支產(chǎn)生SPA—SPE等支配點，變成感覺末梢支配皮膚。
　　本組LSCN小腿后所有SP測得值（±X，Y）、ML、OM、轉換后的百分數(shù)SP(±x，y)，見表1。
　　表1數(shù)據(jù)顯示:本組所有支配點SP（平均y值）分布于小腿后方從外踝尖至腘窩（近似尸體小腿長度）或腓腸皮瓣理論最大長度OM上7

16、3.2％的水平（位置）;偏y軸外側25.5％的ML弧長位置上。小腿的SP坐標圖與右小腿坐標模型圖的疊合圖(圖9E)，顯示所有支配點SP相對位置集中于小腿后部上中段稍外側，SP相對集中分布在小腿近端1/4段和中遠3/4段交界點稍下方，并上下彌散;略偏皮瓣半寬約1/4外側，并左右彌散;遠近1/2段交界以下少有LSCN支配點。
　　5.2腓總神經(jīng)交通支(PCB) PCB出現(xiàn)在75％(30/40)的小腿中。其中，在45％(18/40)的小

17、腿中，PCB和LSCN在腘窩上方以共干或多個分支發(fā)自腓總神經(jīng);在30％(12/40)中PCB獨自發(fā)自腓總神經(jīng)。有2例可見PCB有感覺分支到小腿中段后外側皮膚;另外28例PCB（其中26例在小腿深筋膜下行走），均未見PCB有感覺分支穿越深筋膜到小腿上中段后外側皮膚。
　　本組PCB小腿后皮膚支配點SP坐標圖分析，參照上節(jié)LSCN采用的方法。
　　5.3腓腸內(nèi)側皮神(MSCN) MSCN出現(xiàn)在85％(34/40)的小腿標本中。M

18、SCN在腘窩上方起源于脛神經(jīng)，與小隱靜脈伴行;此后，進入腓腸肌內(nèi)外側頭間肌腱膜下（深筋膜下）、腓腸肌間或腓腸肌內(nèi)下行（圖10—圖12）;最后，MSCN與PCB在小腿中下段1/3交界附近匯合成腓腸神經(jīng)。腓腸神經(jīng)下行至跟腱水平發(fā)出5-8支分支支配小腿下1/4段、跟腱、外踝和跟部以遠皮膚(圖17)。在MSCN和PCB匯合點上方，本組標本中沒有發(fā)現(xiàn)MSCN有感覺分支到小腿上中段后外側皮膚。
　　5.4股后皮神經(jīng)(PFCN)本組解剖8例小腿

19、后部近端股后皮神經(jīng)支，觀察到該神經(jīng)在8例中均出現(xiàn)，在腘窩正中沿小隱靜脈周圍分布下行，1-2支，直徑在0.3-0.5mm，支配小腿后部腘窩橫紋下3-5cm的淺筋膜和皮膚。
　　5.5隱神經(jīng)(saphenous nerve)本組40例小腿中，只發(fā)現(xiàn)1例粗大變異的隱神經(jīng)，直徑1.5mm，由膝內(nèi)后方的膝下分支支配到小腿近1/5后內(nèi)側皮膚。其他39例未見肉眼可見的隱神經(jīng)腿后分支。
　　結論：
　　6.1 LSCN是腓腸皮瓣感覺重

20、建的關鍵神經(jīng)支，為神經(jīng)吻合首選，位于淺筋膜內(nèi)。
　　6.2 LSCN的出現(xiàn)率在65％-77.5％之間，將LSCN與受區(qū)神經(jīng)吻合，不考慮其他影響因素，理論上獲得腓腸皮瓣感覺重建的可能性約在65％-77.5％之間。
　　6.3腓腸皮瓣感覺重建療效還取決于皮瓣上界在小腿后方的切取水平（位置），即取決于LSCN皮膚感覺支最低支配點水平。術者設計感覺化腓腸皮瓣時，上界切取位置最好靠近或高于小腿近端1/4段和中遠3/4段交界點以上。

21、r>　　6.4 PCB對腓腸皮瓣感覺重建的相關性較低，通過其吻合，提供的可能性為5％(2/40)。腓腸皮瓣供區(qū)內(nèi)PCB基本位于深筋膜下。
　　6.5 MSCN無感覺分支支配小腿上中段后外側皮膚，所以，吻合MSCN無助于腓腸皮瓣感覺重建。在既往文獻中MSCN最常被稱作腓腸神經(jīng)，用來與受區(qū)神經(jīng)吻合。腓腸皮瓣供區(qū)內(nèi)MSCN基本位于深筋膜下。
　　6.6隱神經(jīng)感覺支在腓腸皮瓣切取范圍內(nèi)肉眼難以發(fā)現(xiàn)可供吻合的神經(jīng)，本組只有1例有較大感