腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的解剖研究及臨床應(yīng)用.pdf

1、目的：本研究在尸體標(biāo)本解剖的基礎(chǔ)上，觀察測量腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的解剖位置關(guān)系，從而設(shè)計(jì)一種二者聯(lián)合為蒂的肌皮瓣，并通過臨床應(yīng)用來觀察此聯(lián)合蒂肌皮瓣的臨床效果，以期為臨床修復(fù)髕前及脛骨上端皮膚及軟組織缺損設(shè)計(jì)一種皮瓣修復(fù)的新方法。前人對(duì)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管及腓腸肌血管的顯微解剖、造影和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓腸肌肌皮瓣的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。但是通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于髕前及脛骨上端較復(fù)雜創(chuàng)面，如伴有骨缺損或骨髓

2、炎，單純的肌皮瓣所帶肌肉多，對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷大，皮瓣外觀也很臃腫，在外觀及功能上都難以滿足膝關(guān)節(jié)的要求；而筋膜皮瓣則難以填實(shí)創(chuàng)面，往往會(huì)留下死腔，淤積滲液形成感染灶，導(dǎo)致皮瓣壞死?；诖?，我們考慮是否可以將肌肉血管與神經(jīng)營養(yǎng)血管聯(lián)合，從而設(shè)計(jì)出一種聯(lián)合蒂肌皮瓣來修復(fù)髕前及脛骨上端較復(fù)雜創(chuàng)面。
　　方法：選用5具(10側(cè))成人下肢新鮮標(biāo)本，由河北醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供。2例為河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院介入科提供的正常人下肢數(shù)字減影血管造影(D

3、SA)資料。
　　臨床病例5例，為2009年2月至2011年11月期間河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科住院患者，均為男性，年齡21～47歲，平均32.8±9.6歲。致傷原因：交通事故傷致軟組織缺損4例，壓砸傷1例。病程36～56d。損傷部位：均為外傷致髕前及脛骨上段皮膚與深部軟組織、骨質(zhì)缺損。創(chuàng)面面積：6cm×9cm～9cm×12cm(Table3)。
　　1.解剖方法：采用分層解剖方法。選擇胭窩中點(diǎn)到外踝與跟腱中點(diǎn)的連線，此連線

4、為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管軸體表投影線(Fig.1)。沿此線依次切開皮膚及淺筋膜，找到腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管(Fig.2，F(xiàn)ig.3)。沿腓腸外側(cè)皮神經(jīng)向近端游離至入肌點(diǎn)，切開深筋膜，找到腓腸肌外側(cè)頭(Fig.4)，再向外牽開腓腸肌外側(cè)頭，顯露腓腸肌外側(cè)血管神經(jīng)束(Fig.5)，然后向近端解剖胭動(dòng)靜脈(Fig.6)，向遠(yuǎn)端解剖分離腓腸外側(cè)動(dòng)脈，顯露其主要分支(Fig.7，F(xiàn)ig.8)。直視放大鏡下分離解剖，觀察記錄腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支數(shù)目、穿出點(diǎn)、口

5、徑及與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管之間的吻合交通情況。血管口徑用游標(biāo)卡尺測量，血管長度和分布范圍用軟尺測量。所測數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示。
　　2.手術(shù)方法：術(shù)前先用多普勒血流探測儀在距胭皺折以遠(yuǎn)4～10cm，距后正中線1～4cm范圍內(nèi)探測腓腸外側(cè)動(dòng)脈的穿支，選擇最近端的1支做標(biāo)記。胭窩中點(diǎn)到外踝與跟腱中點(diǎn)的連線為皮瓣切取軸線。根據(jù)受區(qū)損傷情況和穿支動(dòng)脈位置設(shè)計(jì)皮瓣，切取肌皮瓣大小比受區(qū)放

6、大1cm左右。于標(biāo)記穿支水平上2cm左右，腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間找到腓腸外側(cè)動(dòng)脈，順此血管縱行分開肌肉，沿途保留1～3支周圍留少量肌纖維組織的肌皮穿支，同時(shí)根據(jù)攜帶肌肉量保留1～2支肌支血管。當(dāng)游離出的血管蒂長度達(dá)到受區(qū)要求后，再切開肌皮瓣四周。皮瓣切取時(shí)要確認(rèn)腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支、腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管軸都包含在內(nèi)時(shí)方可切取。
　　結(jié)果：
　　1.尸體解剖所見：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)于腓骨頭上起自腓總神經(jīng)，分布于小腿后外側(cè)上2/3部，其營

7、養(yǎng)動(dòng)脈主要是胭窩外側(cè)皮動(dòng)脈。腓腸外側(cè)動(dòng)脈由起始點(diǎn)至外徑1mm處長度為163.5±5.0mm，由起始點(diǎn)至入肌點(diǎn)為50.9±2.1mm，由起始點(diǎn)距腓腸外側(cè)皮神經(jīng)起始點(diǎn)為53.9±2.1mm，其分出點(diǎn)水平距離腓腸外側(cè)皮神經(jīng)為9.4±1.6mm。腓腸外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈為2支，血管束入肌后行走于腓腸肌外側(cè)頭中間，沿肌纖維方向下行，沿途發(fā)出3～5支外徑0.20～1.80mm肌皮穿支。第一穿支口徑為1.16±0.37mm，入肌點(diǎn)距起始點(diǎn)為23.2±4.

8、08mm，入肌點(diǎn)距腓腸外側(cè)皮神經(jīng)起始點(diǎn)81.8±3.05mm，入肌點(diǎn)距后正中線(胭動(dòng)脈)9.7±1.77mm。第二穿支口徑為0.76±0.21mm，入肌點(diǎn)距起始點(diǎn)為53.4±4.06mm，入肌點(diǎn)距腓腸外側(cè)皮神經(jīng)起始點(diǎn)108.9±3.81mm，入肌點(diǎn)距后正中線(胭動(dòng)脈)21.6±3.2mm。第三穿支口徑為0.43±0.11mm，入肌點(diǎn)距起始點(diǎn)為120.0±8.67mm，入肌點(diǎn)距腓腸外側(cè)皮神經(jīng)起始點(diǎn)173.6±4.03mm，入肌點(diǎn)距后正中線

9、(腘動(dòng)脈)12.9±3.0mm。第四、五穿支變異較大，本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料有限，且臨床設(shè)計(jì)此聯(lián)合蒂肌皮瓣時(shí)多以第一、二穿支血管帶取肌肉，故未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)(Table1，Table2)。
　　2.下肢DSA顯示在小腿后區(qū)的上2/3段，腓腸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出穿支與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管軸吻合，構(gòu)成血管鏈，參與形成淺、深筋膜血管網(wǎng)。支持解剖實(shí)驗(yàn)和術(shù)中所見(Fig.10，F(xiàn)ig.11)。
　　3.臨床應(yīng)用：皮瓣4例一期愈合，1例遠(yuǎn)端部分淺表壞死，經(jīng)

10、換藥逐漸愈合。術(shù)后隨訪2個(gè)月～6個(gè)月，肌皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，顏色可，外形好，不臃腫，不需要二次修薄手術(shù)?；贾凶呒按┭澖咏?，沒有發(fā)生磨損、潰破現(xiàn)象。供區(qū)愈合良好，無明顯的功能障礙，臨床效果滿意(Fig.16)。
　　結(jié)論：
　　1.腓腸外側(cè)動(dòng)脈入肌后沿途發(fā)出3～5支外徑0.20～1.80mm肌皮穿支，營養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭及周圍皮膚，并與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管參與形成淺、深筋膜血管網(wǎng)。
　　2.聯(lián)合蒂皮瓣有兩套血供，血運(yùn)豐富，