慢性胰腺炎自然病程和臨床微創(chuàng)治療新技術(shù)研究.pdf

1、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種進(jìn)展性胰腺組織纖維化為特征的疾病，通常以反復(fù)腹痛為其主要臨床癥狀，隨著疾病的發(fā)展胰腺內(nèi)、外分泌功能逐漸受到損害，嚴(yán)重時出現(xiàn)脂肪瀉和糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）。在西方國家，酗酒是慢性胰腺炎最常見的病因，占50％～70%；其他病因包括基因突變、血脂異常、高鈣血癥等；另有少部分無明確病因者稱為特發(fā)性慢性胰腺炎（idiopathic chronic pan

2、creatitis，ICP）。在我國，尚無大樣本慢性胰腺炎臨床特征的報道，常見病因、主要臨床事件的發(fā)生、發(fā)展均不明確。在臨床治療中，目前尚無可以延緩或逆轉(zhuǎn)纖維化的方法，現(xiàn)有的治療手段以手術(shù)切除和內(nèi)鏡引流為主。體外震波碎石技術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）

3、是慢性胰腺炎微創(chuàng)治療的重要組成部分。ERCP在國內(nèi)開展30余年，但其在全國應(yīng)用情況未知，對于ERCP操作醫(yī)師的組成和培訓(xùn)尚無系統(tǒng)性調(diào)查。ESWL是CP微創(chuàng)治療的重要組成部分，既往由于設(shè)備和技術(shù)的限制，尚未在我國開展。
　　基于上述問題，課題組建成CP臨床數(shù)據(jù)庫，完成我國最大樣本量單中心CP臨床資料的報道，對CP的臨床特征、病程中主要臨床事件及危險因素進(jìn)行了分析和總結(jié)，并闡述了特殊類型CP的特征和治療；依托中華消化內(nèi)鏡學(xué)會組織ERC

4、P全國性調(diào)查，明確了我國ERCP技術(shù)開展及醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況；在國內(nèi)率先開展胰腺EWSL技術(shù)，完善慢性胰腺炎微創(chuàng)治療體系，并進(jìn)一步拓寬ESWL技術(shù)適用范圍，解決臨床疑難問題。
　　長海醫(yī)院自2000年1月至2013年12月共收治2169例CP患者，排除在2年之內(nèi)癌變的16人，共計CP患者2153例，失訪260人，隨訪率87.9%，平均觀察時間9.28±7.21年，觀察時間為患者起病至失訪、死亡或最后次隨訪。明確了我國CP患者男女比例約為

5、2.2:1，發(fā)病年齡為38.23±16.60歲，確診年齡為43.08±15.55歲，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的中位時間為41.41±15.31歲，明確青少年CP患者（發(fā)病年齡小于18歲）的比例為13.52%；在觀察時間末合并DM比例為28.29%，合并脂肪瀉比例為22.90%，在病程中出現(xiàn)膽總管狹窄為15.79%，出現(xiàn)胰腺假性囊腫16.21%，并發(fā)胰腺結(jié)石為75.57%；在病因?qū)W方面，明確我國CP以ICP為主，酒精性慢性胰腺炎（alcoholic ch

6、ronic pancreatitis,ACP）發(fā)病率為18.81%（飲酒史患者占33.77%），與西方國家不同；上述結(jié)果明確了我國CP患者的臨床特征，為今后進(jìn)一步研究亞洲人群CP發(fā)病的機制奠定了基礎(chǔ)。
　　隨后課題組對CP病程中的主要臨床事件進(jìn)行了分析。脂肪瀉是胰腺外分泌重度不全的表現(xiàn)，分析數(shù)據(jù)顯示我國CP患者脂肪瀉發(fā)生中位時間為起病后23.35年，多因素分析提示男性、成人、其他癥狀和DM起病是其危險因素，而確診同期成功ERCP引

7、流和確診年齡晚是其保護因素；在后期治療方面，與內(nèi)鏡治療相比，單因素分析顯示手術(shù)是脂肪瀉的危險因素。DM與胰腺內(nèi)分泌不全密切相關(guān)，DM發(fā)生的中位時間為起病后22.01年，多因素分析中提示男性、酗酒、確診年齡＜60歲、病程中出現(xiàn)膽總管下段狹窄（common bile duct stenosis，CBDS）、脂肪瀉起病為DM的危險因素，而起病年齡早、其他癥狀起病、確診同期成功ERCP引流和外科引流為DM保護因素。胰腺結(jié)石發(fā)生中位時間為起病后5

8、.75年，多因素分析發(fā)現(xiàn)確診時伴有脂肪瀉、確診同期成功ERCP引流、三級以內(nèi)親屬DM為危險因素，起病年齡晚、確診年齡早、男性為其保護因素。CP繼發(fā)CBDS發(fā)生率為15.79%，首發(fā)年齡為52.21±13.17歲，與CP起病之間的平均間隔為5.59年，多因素分析男性、吸煙、起病＞35歲是其危險因素，結(jié)石、脂肪瀉、以內(nèi)、外分泌功能障礙起病是其保護因素。病程中合并胰腺假性囊腫比例為16.21%，多因素分析提示男性、酗酒、遺傳因素、病程中急性重

9、癥胰腺炎為其危險因素，結(jié)石、確診同期成功引流、三級以內(nèi)親屬DM是假性囊腫的保護因素。隨訪過程中共21例（0.98%）患者發(fā)現(xiàn)胰腺癌，目前2例存活；在所有病例中共有死亡患者70例（3.25%），其中癌變19例（27.14%），消化道出血11例（15.71%），非胰腺疾病28例（40%），死亡平均年齡60.71歲，起病到死亡平均時間為5.83年，確診到死亡平均時間為3.45年，提示患者確診早期因加強疾病監(jiān)管，減少并發(fā)癥發(fā)生。
　　青少

10、年CP和遺傳性CP是兩種特殊類型的亞組。分析顯示，青少年CP患者發(fā)病男女比例約1:1，主要病因為特發(fā)性，占84.9%，青少年CP患者疼痛發(fā)生的比例、頻率、程度以及持續(xù)時間比成人高，青少年CP患者胰腺鈣化發(fā)生的比例和發(fā)生時間與成人相比無差別，但胰腺內(nèi)、外分泌功能不全較成人進(jìn)展緩慢，青少年患者微創(chuàng)治療引流成功率為89.4%。遺傳性CP發(fā)病男女比例約1.2:1，首發(fā)年齡24.5±11.9歲，平均確診年齡29.1±11.2歲，內(nèi)鏡和/或外科治療

11、腹痛完全緩解率為62%。
　　課題組還依托中華消化內(nèi)鏡學(xué)會開展了全國ERCP應(yīng)用調(diào)查及ERCP醫(yī)師調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有41.4%醫(yī)療機構(gòu)沒有單獨的ERCP操作間，84.4%醫(yī)療機構(gòu)與放射科共享X光機，平均擁有1.58根十二指腸鏡。2006年，我國大陸地區(qū)共進(jìn)行63,787例次ERCP，年ERCP率為4.87/10萬人，這一數(shù)字遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。住院行ERCP的患者占96%，94.4%在咽部局部麻醉或清醒鎮(zhèn)靜下行ERCP，5.6%在全麻下行E

12、RCP。地區(qū)的人均國民生產(chǎn)總值和ERCP應(yīng)用具有顯著相關(guān)性（r=0.871，P<0.001）。我國每一百萬居民擁有0.88名ERCP醫(yī)師，ERCP醫(yī)師的分布具有明顯的地域差異，ERCP醫(yī)師占人口的比例與人均國民生產(chǎn)總值相關(guān)（r=0.869，P<0.001）。ERCP醫(yī)師的平均年齡為42.5±6.1歲，11.1%為女性。每名ERCP醫(yī)生的年操作量為55.2例次，與多數(shù)西方國家相似。在ERCP培訓(xùn)方面，有近1/5（19.4%）ERCP醫(yī)師沒

13、有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)背景。
　　課題組在國內(nèi)率先開展胰腺結(jié)石ESWL治療，填補國內(nèi)技術(shù)空白，至今共完成治療2000余例次，碎石成功率100%，聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)石完全清除率達(dá)72.4%（課題組與同濟大學(xué)物理系合作，通過圖像處理和捕獲技術(shù)，分析胰腺結(jié)石體積、數(shù)目和離散/集中度數(shù)值），并發(fā)癥發(fā)生率＜7%，疼痛完全緩解率和部分緩解率分別為71.3%和24.0%，將CP手術(shù)率從60%下降至3.6%。多因素分析提示，男性、DM、脂肪瀉為ESWL術(shù)后并

14、發(fā)癥的保護因素；而胰腺分裂、CP確診至ESWL的時間長是ESWL術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。在臨床實踐中將ESWL技術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬，明確假性囊腫合并結(jié)石的治療安全、有效，成功救援內(nèi)鏡治療中的嵌頓附件（網(wǎng)籃、氣囊、彈條和導(dǎo)絲等），避免了開腹手術(shù)。
　　綜上所述，本研究建成了國內(nèi)最大樣本CP臨床數(shù)據(jù)庫，完成我國最大樣本量單中心CP臨床資料的報道，并對CP的臨床特征、病程中的主要臨床事件、危險因素及特殊類型進(jìn)行了詳細(xì)地分析，提供了寶貴的循

15、證醫(yī)學(xué)資料、為臨床診療提供了參考依據(jù)；依托中華消化內(nèi)鏡學(xué)會組織的ERCP全國性調(diào)查，明確了我國ERCP技術(shù)開展及醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況，我國的ERCP和發(fā)達(dá)國家相比尚有差距，地區(qū)間ERCP發(fā)展情況差別明顯，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，我國ERCP醫(yī)師的年操作量尚可，制約我國ERCP技術(shù)的根本原因是ERCP醫(yī)師的絕對不足，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式培養(yǎng)新ERCP醫(yī)師；在國內(nèi)率先開展胰腺結(jié)石EWSL技術(shù)，建立了操作流程，明確其安全有效，分析了ESWL術(shù)后相關(guān)