ICU機(jī)械通氣患者氣路管道的病原學(xué)分析及干預(yù)措施.pdf

1、目的：
　　 發(fā)現(xiàn)綜合ICU經(jīng)口鼻氣管插管或氣管切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者一次性呼吸機(jī)管路、下呼吸道病原菌的分布規(guī)律；闡明工作人員手病原菌污染率及種類,了解綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生因?yàn)榧耙?guī)律、醫(yī)院感染發(fā)生途徑,為預(yù)防院內(nèi)感染,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供干預(yù)依據(jù)。
　　 對(duì)象與方法
　　 選擇2006年12月至2007年10月入住我院綜合ICU的25例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象,男18例,女7例,年齡最小的

2、14歲,最大的89歲,平均年齡61.40±17.41歲；經(jīng)口鼻氣管插管3例,氣管切開(kāi)22例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,肺癌2例,重度哮喘2例,腦梗死5例,重度腦外傷8例,重癥肌無(wú)力3例,有機(jī)磷中毒2例。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間5～152天。
　　 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行動(dòng)態(tài)采樣監(jiān)測(cè)。研究對(duì)象采用呼吸機(jī)氣路管道均為一次性無(wú)菌用品,濕化瓶使用前置于甲醛熏箱中消毒2小時(shí)以上,在每次使用前20分鐘,分別隨機(jī)抽檢8只濕化瓶和螺紋管培養(yǎng),均為無(wú)細(xì)菌

3、生長(zhǎng)。在研究對(duì)象進(jìn)行機(jī)械通氣的第3天、第7天、第10天,分別在患者下呼吸道、Y接口、螺紋管、呼出氣管道集水瓶、濕化瓶采集樣本,其中患者下呼吸道痰標(biāo)本采用無(wú)菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作為標(biāo)本,與Y接口、螺紋管部位標(biāo)本同時(shí)采樣,呼吸機(jī)管道每10天更換一次,發(fā)現(xiàn)存在病原菌污染時(shí)立即更換,呼出氣管道集水瓶、濕化瓶標(biāo)本采集于更換管道時(shí)進(jìn)行,患者停止使用呼吸機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU或死亡時(shí)標(biāo)本采集停止,研究進(jìn)行期間隨機(jī)采集ICU工作人員手拭子標(biāo)本。采集到的標(biāo)

4、本接種于M-H瓊脂平板,常規(guī)方法分離病原菌,采用BD公司PHOENTX-100細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀對(duì)分離到的細(xì)菌進(jìn)行鑒定。
　　 本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,對(duì)研究對(duì)象機(jī)械通氣時(shí)間與VAP的發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)性分析,對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間與呼吸機(jī)管路污染率、下呼吸道與呼吸機(jī)管路菌株的一致性進(jìn)行卡方檢驗(yàn),所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

5、1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病；(2)與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕啰音,并具有下列條件之一者:①血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移；②體溫>38.0℃,呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。
　　 結(jié)果：
　　 本項(xiàng)研究依據(jù)199

6、9年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)綜合ICU 25例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者下呼吸道和呼吸機(jī)管路病原菌進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)生VAP 16例,發(fā)生率為64.0％。研究過(guò)程中,根據(jù)病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果,積極選擇敏感抗生素對(duì)患者感染進(jìn)行治療。但隨著有創(chuàng)通氣時(shí)間的延長(zhǎng),VAP的發(fā)生在多個(gè)病例中都出現(xiàn)多次反復(fù)的現(xiàn)象。
　　 本次研究發(fā)現(xiàn)隨著呼吸機(jī)管路使用時(shí)間的延長(zhǎng),呼吸機(jī)管路致病菌污染率明顯升高(

7、x2=98.799,P<0.01),與Long MN等研究認(rèn)為VAP的發(fā)病率與呼吸機(jī)管道更換周期無(wú)關(guān)[37]的研究結(jié)果不同,建議縮短呼吸機(jī)管道更換周期,以每周兩次為佳。
　　 采集的標(biāo)本共有效送檢669次,其中患者下呼吸道痰標(biāo)本送檢185份,分離病原菌224株:病原菌中革蘭陰性桿菌占首位(75.096),以綠銅假單胞菌為主(26.79％),其次為克雷伯菌屬(16.96％)；真菌占第二位,以白色念珠菌為主(14.29％):革蘭陽(yáng)性

8、菌占第三位,以金黃色葡萄球菌為主(3.57％)。呼吸機(jī)管路送檢標(biāo)本484份,分離病原菌372株:病原菌以革蘭陰性桿菌為主(73.66％),依次為銅綠假單胞菌(29.30％)、不動(dòng)桿菌(18.28％)；真菌占第二位,以白色念珠菌為主(15.05％)。
　　 陽(yáng)性送檢標(biāo)本結(jié)果中,有超過(guò)60％的痰標(biāo)本同時(shí)分離出兩種以上病原菌,有大于30％呼吸機(jī)管路Y接口、螺旋管標(biāo)本同時(shí)分離出兩種以上病原菌,提示存在多種菌混合感染。下呼吸道與呼吸機(jī)管路

9、Y接口、螺紋管、呼出氣管道集水瓶、濕化瓶菌株相一致。送檢ICU工作人員手拭子標(biāo)本42份,分離病原菌28株,以革蘭陰性桿菌為主(57.14％)。從患者下呼吸道標(biāo)本中分離出的病原菌61％以上可同時(shí)在患者呼吸機(jī)管路標(biāo)本中分離到,其中一致率最高為下呼吸道與Y接口,達(dá)到74.13％,最低為下呼吸道與濕化瓶,為61.54％。機(jī)械通氣3d、7d、10d,呼吸機(jī)管路污染率分別為20.25％、53.73％、73.44％。隨著呼吸機(jī)管路使用時(shí)間的延長(zhǎng),呼吸

10、機(jī)管路致病菌污染率明顯升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP,既有內(nèi)源性因素又有外源性因素,全面提升ICU管理水平,采取多種措施預(yù)防和治療VAP。早期、足量、選擇敏感抗生素是治療VAP的關(guān)鍵,但抗菌藥物決不能替代醫(yī)院內(nèi)良好的衛(wèi)生措施和嚴(yán)格的無(wú)菌操作。重視洗手,接觸患者前后洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)[27]。同時(shí)要重視醫(yī)療器械、設(shè)備的消毒、滅菌,切斷傳播途徑,防止院內(nèi)交叉感染。

11、
　　 結(jié)論：
　　 1.綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率高,需要重點(diǎn)干預(yù)；
　　 2.呼吸機(jī)管路的污染率隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而升高,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生危險(xiǎn),因此要縮短呼吸機(jī)管路更換周期；
　　 3.VAP發(fā)生的幾率隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而升高,應(yīng)盡量縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間；
　　 4.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者下呼吸道與呼吸機(jī)管路存在多重菌感染,二者病原菌一致,具有同源性,應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境消毒與無(wú)菌操作；